迷走神经切断术
一、迷走神经切断术的手术要点
（一）迷走神经切断术的理论依据
迷走神经参与各个时相的胃液分泌，并通过直接兴奋壁细胞作用或借释放乙酰胆碱作用于壁细胞上的毒蕈碱受体而引起胃酸分泌。当胃酸分泌量达到食物刺激后最大胃酸分泌量的1/3～1/2时，此称为神经性胃酸分泌。当迷走神经的兴奋性增强，或壁细胞数量增多，或对迷走刺激的敏感性加强时，均可引起异常增强的分泌效应，即高胃酸分泌。若以迷走神经兴奋性高为主时，称为迷走高功能状态，即溃疡患者的胃酸分泌不但基础胃酸高，对迷走神经刺激的反应也较正常人强。神经切断后可使基础胃酸及胃蛋白酶量相应下降78%和62%。此外，迷走神经还通过调节促胃液素的释放影响胃酸分泌。在以促胃液素调节为主的胃相胃分泌中，迷走神经借助迷走迷走长反射和胃壁内胆碱能神经的短通路实现胃的扩张所引起的促胃液素释放。同样，食物的化学成分对胃黏膜刺激引起的促胃液素释放也有迷走神经的作用。此外，在胃壁内可能有两种神经调节机制：一种是胆碱能神经，另一种则称肽能神经，可通过释放一些多肽类物质作为神经递质引起促胃液素释放。这种能兴奋促胃液素释放的多肽称为促胃液素释放肽（GRP）。此外，迷走神经对胃的运动功能，如维持胃壁平滑肌张力、胃壁蠕动和幽门活动方面均起重要调节作用。因此，施行迷走神经切断术能明显降低胃酸分泌，治疗溃疡病。
（二）各种迷走神经切断术的位置及附加手术的选择
图3-11显示以迷走神经前干为代表的三种迷走神经切断术的神经切断部位。由图中可看出，迷走干切断及选择性迷走切断术均造成胃幽门神经支配丧失，因而必须附加胃的引流术。
图3-11 胃迷走神经解剖及各种迷走神经切断术的平面示意图
1.迷走神经干切断术
此法于1943年由Dragstedt首次使用。此手术将胃及全腹腔内各脏器的迷走神经均予切断，因此又称为全腹腔迷走神经切断术。手术后，由于引起腹腔内胃、肠、肝、胆等多器官的张力低下，因此必须附加胃引流术；同时术后常并发一系列迷走神经切断术后综合征。
2.选择性迷走神经切断术
该手术由英国人Jackson和瑞典人Frankson于1948年提出，保留迷走神经肝支和腹腔支，选择性切断前后胃支的手术，又称全胃迷走神经切断术。由于该手术精确地切断了胃的迷走神经支配而避免了胃以外胆、胰、肠迷走神经切断后的不良反应，以及迷走神经干切断后发生率很高的严重腹泻，因而受到人们的重视。该手术是根据迷走神经胃支以终末纤维达胃小弯，分别支配胃的前后壁，其远端部分便成为鸦爪状分布到胃窦部。手术时要求将胃迷走神经和胃小弯间的组织包括胃左动脉的降支一一分段结扎后切断。近端要分离至食管下端5～7cm处，以保证切断手术的完全。有些胃支单独起自食管上的迷走干甚至食管丛，例如有一支称为“罪恶神经” 的分支便是来自右迷走神经主干，支配近端胃底的胃支分支。手术时必须将食管纵肌暴露一整圈，才能将其切断。
此手术后，像迷走神经干切断术那样的严重腹胀、腹泻、呕吐等迷走神经切断综合征虽然得以避免，但胃壁张力低下，并且由于胃窦部和幽门括约肌失去神经支配而造成的胃排空障碍仍然存在，故必须附加幽门成型、半胃切除或胃窦切除术。手术最终的效果并不如预计的满意。
3.高选择性迷走神经切断术
该手术是1969年由丹麦哥本哈根的Andrup和英国利兹的Johnston分别单独报告的。其特点是仅仅破坏近端2/3胃的迷走神经支配而保留幽门区鸦爪神经完整，保持了胃窦幽门泵的排空控制。可使患者对固体食物的排空达到接近正常的功能，故手术后不必附加引流术，手术的设计更符合生理。患者于手术后早期便能进食，因而恢复较快。该手术解剖技术要求较高，肥胖的患者手术操作难度较大，此外，该手术的复发率高。
（三）手术要点
各型迷走神经切断术的操作要点主要在于：暴露神经的位置、神经切断的平面及附加引流术的选择三个方面。下面以高选择性迷走神经切断术为例介绍上述要点。
1.高选择性迷走神经切断术
1）胃迷走神经的解剖及显露方法
（1）切口：为上腹正中或左正中旁切口。有时为了增加暴露可将患者头部抬高20°～25°，也可使用特制的胸骨牵引器扩大手术野。
（2）胃迷走神经的解剖及术中辨认：先暴露膈肌及食管裂孔，剪开盖在食管裂孔的腹膜暴露食管，用橡皮管提起食管，用手指触摸到迷走神经干像一根绷紧的弦后，从近端先暴露迷走神经干，随后沿着主干找到胃的前、后迷走神经支，接着用神经钩提起分别通过丝线将其牵引。
2）手术要点
切开胃结肠韧带，将胃向前上翻起显露胃迷走神经后干，同样用丝线将其提起，并向近侧端找到右迷走神经主干确认无误。
（1）迷走神经切断平面。
A.前Latarjet神经的游离及切断：先找到前Latarjet神经沿贲门向胃小弯下行的通路并注意保护其向右分出的肝支（在前干向右下行2～2.5cm处），在肝支与前Latarjet神经分叉处的小网膜无血管区剪开，用手指伸进小网膜腔可直接触到其中的胃左动脉及Latarjet神经。接着从鸦爪与壁支之间或鸦爪足根与鸦爪之间，选择迷走神经切断平面。再将小网膜前层与胃小弯分离并分段切开、结扎。然后向上延伸直至将Latarjet神经分布到近端胃壁上的所有神经纤维全部切断，仅留下前干及肝支。
B.后Latarjet神经的处理：分离小网膜后层腹膜显露后Latarjet神经，也从小网膜较低处分离，注意勿伤及其向右分出的腹腔支。同样分离结扎并切断后支分布到近端胃壁上的全部神经纤维（图3-12）。
图3-12 HSV术中胃窦神经支配面积示意
C.处理食管下段：将食管下段5～7cm内的迷走神经纤维去净，尤其要防止后干上的“罪恶神经”残留（图3-13）。
图3-13 切断后支时应注意将“罪恶神经”切断
D.胃小弯腹膜化：将切开的小网膜腹膜缝合，覆盖胃小弯的裸区，并认真止血以避免小弯侧胃壁缺血性坏死及神经切断不全。
（2）附加引流：通常无幽门狭窄或十二指肠瘢痕化的患者无须附加引流术。若有可附加幽门成形术。
3）注意事项
（1）先辨认清楚各神经的分支然后再切断，以免因神经解剖位置的变异而误伤主干。方法是将找到的神经先用丝线牵引，然后自上而下辨认清楚。切时可从上而下，或先从鸦爪开始。前Latarjet神经多在食管裂孔以下3cm左右分出，后Latarjet神经可在高于食管裂孔或膈脚附近或稍远处。(https://www.daowen.com)
（2）必须保留功能完整的胃窦。为此，术中判断胃体与胃窦的分界是关键。
2.选择性迷走神经切断术
本手术与高选择性迷走神经切断术的区别，在于本手术保留了前后迷走干发出的肝支和腹腔支，但切断前后胃支。此手术因为破坏了幽门胃窦的排空机制，因此必须附加引流手术。包括胃空肠吻合、胃幽门成形术或半胃切除术。
注意事项如下。
（1）选择性胃迷走神经切断术也要求将食管剥光至少游离5～7cm。同样要注意将后胃支中所谓“罪恶神经”支切断，有时必须裸露食管整圈纵肌才能将其切断，操作上比较困难。
（2）胃支神经切断的水平约在胃左动脉的根部，该处要注意止血。
3.迷走神经干切断术
1）手术要点
切断的平面比选择性迷走神经切断术更高，要在食管裂孔处或在贲门食管交界处操作。
2）注意事项
（1）切断平面一般在食管贲门交界处以上2～3cm水平。
（2）前主干在贲门以上2～3cm处常分出一支进入食管肌层，称为哈金斯（Harkins）支，应予保护，以免误伤后引起食管痉挛。
二、对三种迷走神经切断术的评价
（1）高选择性迷走神经切断术：虽然外科生理学家们对高选择性迷走神经切断术给予较高的评价，认为它最符合生理特点，但该手术技术上要求较高，手术操作面较大，而且迷走神经本身的变异较多，常不易切除完全，最大的缺点是在三种迷走神经切断术中复发率最高（20%）。
（2）迷走神经干切断术：属不符合生理过于偏激的手术，常造成除胃以外许多腹内脏器功能不必要的干扰，因此不作为治疗十二指肠溃疡的常规手术方式。但英美等国常将此手术与胃窦切除术联合应用，获得复发率约1%的满意效果。此外还可应用于各种术后溃疡复发的患者。
（3）选择性迷走神经切断术：该手术具有迷走神经切断术的缺点，而优点不突出，可用于胃窦部及小弯侧溃疡或幽门梗阻时，在需要附加胃窦切除的患者中使用。
三、迷走神经切断术后的病理生理改变
（1）对胃生理功能的影响：主要表现为胃酸分泌明显降低和促胃液素升高，三种手术中尤其以迷走神经干切断术显著。其次由于手术破坏了胃体、底部胃壁的张力，并加速流体食物的排出，影响胃窦幽门的运动功能，除餐后饱胀感外，还可在进食流体食物后出现倾倒综合征。对固体食物的排空，只有高选择性迷走神经切断术比较正常。
（2）对肝、胆、胰、小肠功能的影响：迷走神经干切断术者会出现胆囊扩张、胆汁淤滞，发生胆石的危险性增加。此外，因胰酶分泌受抑制，胆盐浓度降低，小肠对脂肪的吸收受损，半数患者出现脂肪泻。
四、并发症与后遗症
1.迷走神经切断术后共有的并发症
（1）术后出血：因游离迷走神经引起食管周围、食管壁及与脾脏、肝脏邻接处及胃左血管区止血结扎不当所致的出血，常成为迷走神经切断术的主要死亡原因之一。此外也可因剥除神经致食管穿孔及创面出血等，发生率为0.3%～5%。
（2）脾损伤：手术中过度牵拉所致，也可发生于在胃短血管分支处分离胃大弯侧的神经时致脾上极损伤，发生率约3%。
（3）消化道瘘：较少见，常继发于食管、胃小弯处理迷走神经时过分剥离引起的穿孔。
2.各种迷走神经切断术特有的并发症
（1）吞咽困难：多见于迷走神经干切断术后，发生率为10%～15%。可能与术中食管下端剥离操作较多引起局部水肿、痉挛所致，也可能与术中对Harkins纤维认识不足误伤所致。前者一般发生于术后两周之内，可逐渐恢复；后者的发生率约29.6%。可能造成较长时期的痉挛性狭窄，此时行食管扩张治疗，常可逐渐缓解，多不需手术治疗。
（2）胃小弯缺血坏死：为高选择性迷走神经切断术所特有，占该手术死亡病例的一半。因手术主要在胃小弯处操作，并且在切断胃支迷走神经的同时常需在小弯侧分段结扎切断局部的胃左血管。此外，在小弯前后1～2cm的狭窄细长区域内胃小弯的黏膜下层血管不形成血管丛，因此当剥离较深时可造成局部缺血性坏死。在常规切断胃支神经后，将胃小弯已切开的胃的前后腹膜缝合使之重新腹膜化，常可防止该并发症的发生。
3.迷走神经切断术的后遗症
迷走神经切断术后常见的后遗症包括腹泻、倾倒综合征及胆汁反流性胃炎等。
（1）腹泻：发生的原因尚不完全清楚。70%患者表现为排便次数增加，总的发生率可达5%～20%。腹泻可表现为轻型、发作性的和暴发性的三种。在手术1年后的腹泻发生率约19%，可随着时间的推移而逐渐缓解，靠对症治疗控制病情，不需手术治疗。
（2）倾倒综合征及胆汁反流性胃炎：多发生在迷走神经干及选择性胃迷走神经切断术后发生率占迷走干切除术的5%～25%。由于迷走神经切断术使胃底丧失了对负荷的反应性舒张能力，破坏了胃窦及幽门的排空机制和附加的幽门成形术使食物快速排空所致。
五、治疗效果
迷走神经切断术作为一种针对溃疡病发生机制而设计的溃疡确定性治疗手段，对其治疗效果的评价，除了降低胃酸分泌的程度、溃疡愈合的情况、术后并发症后遗症及手术死亡率的高低外，还应对术后溃疡复发率及患者全面的营养生活状况进行评定。与胃大部切除术相比，三种迷走神经切断术均能达到满意的降酸效果，其中尤以高选择性迷走神经切断术为突出，不但能降低胃酸分泌达80%，而且可完整保留胃的正常容纳量及接近生理的胃排空，手术对机体的损伤性小，术后生理紊乱性并发症很少。手术比较安全，基本无死亡率。不但显著优于胃大部切除术，也较同类手术优越（选择性迷走神经切断病死率0.37%，迷走神经干切断术病死率0.7%）。该手术的适应范围主要是无并发症的十二指肠溃疡。在并发穿孔、出血者也可在穿孔缝合、出血点缝扎后同样采用，但在幽门梗阻的情况下，须在切断近端胃迷走神经后依具体情况附加适当的引流或成形术，以免胃滞留。术后溃疡复发的发生率高是该手术的主要问题，不但明显高于胃大部切除术的复发率（2%～4%），在迷走神经切断术中也是最高的（10%～20%），由于高选择性迷走神经切断术对胃的干扰小，一旦术后复发仍可采用其他方式治疗，为再次手术提供一定的基础。
迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术的生理干扰比高选择性迷走神经切断术要大，并发症较多，选择性迷走神经切断术总的效果不如迷走神经干切断+胃窦切除术。