胃及十二指肠溃疡并发症
一、溃疡穿孔
溃疡病穿孔是溃疡病的严重并发症，占溃疡病住院人数的10%～15%。大多数情况下，溃疡病穿孔发生在溃疡活动期。在穿孔发生前，约70%患者有症状加重的表现，也有约20%患者穿孔前并无溃疡活动的症状，约10%的患者，甚至根本没有溃疡病史而突然发生穿孔。有的穿孔患者有长期应用类固醇或非类固醇消炎药治疗的历史。十二指肠穿孔的发生率较胃溃疡者高，二者比例约为15∶1。但是，最近十几年来胃溃疡及其并发症的发生率似有上升的趋势，可能与十二指肠溃疡的药物疗效比之前有了提高有关。胃溃疡穿孔患者的平均年龄为46岁，较十二指肠者（平均33岁）年长。90%穿孔的部位在十二指肠球部前壁或胃小弯溃疡处，少数发生在后壁。十二指肠溃疡的穿孔多比较小，胃溃疡穿孔稍大。病理变化：溃疡病穿孔的早期，胃肠液进入腹膜腔引起急性化学性腹膜炎。随后，细菌开始繁殖继发细菌性腹膜炎。常以6～12h作为化学性腹膜炎与细菌性腹膜炎的转变期，6h以前者认为处于化学性腹膜炎时期，12h以后则已属细菌性腹膜炎阶段。腹膜炎的严重程度取决于穿孔发生的缓急、孔径的大小、穿孔发生时胃肠充盈的程度，以及是否立即就医等因素。穿孔后由于胃或十二指肠内容物从穿孔处流出后沿着右侧结肠沟向下，故而可继发结肠沟、右髂窝或盆腔脓肿，也可在肝下区、右膈下区形成脓肿。
（一）临床表现
溃疡病穿孔的典型临床症状为腹痛、中毒休克。
（1）腹痛：常骤然发生，先在上腹部，疼痛剧烈难忍，呈持续性刀割样痛。主要是由于酸性胃内容物及胆汁、胰液的强烈化学刺激作用所致，有学者将此比喻为腹膜的化学性烧伤。除腹痛外，患者还可因横膈刺激而主诉肩痛。此外，患者还因内容物向下蔓延可有类似阑尾炎的右下腹转移性疼痛，腹痛在穿孔发生后3～5h内逐渐趋于减轻。
（2）中毒休克：穿孔后剧烈的化学性腹膜刺激可引起神经反射性休克。患者出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹疼程度的减轻，情况可趋稳定。之后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又恶化，可发生感染（中毒）性休克。
（3）腹部体征：典型体征是全腹强直性肌紧张。典型的溃疡穿孔，腹部触诊时的腹肌强直，常被描述为“板样腹”，与此同时，患者有典型的腹膜炎表现。
（4）膈下积气：胃及十二指肠内的气体随穿孔进入腹腔，约75%的患者表现为横膈下有游离气体，是诊断本病的有力证据。体检时可查出肝浊音界消失或缩小。X线立位平片检查能发现膈下积气。
（二）诊断及鉴别诊断
典型的病例在诊断上比较容易。但有一些患者可能因穿孔较小，表现并不典型。例如，腹痛部位比较局限，肌紧张程度不太重，膈下积气不明显等，多需结合病史排除其他相似疾病后做出诊断。在腹腔渗液较多时，还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检，若找到食物残渣等可协助诊断。
在诊断溃疡穿孔时要注意与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。
（三）治疗
溃疡病穿孔的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染。溃疡穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免手术而获愈。手术治疗是针对溃疡穿孔造成的腹腔污染，采取积极措施清除腹腔渗出，闭合穿孔或去除病变以达抢救生命及治疗溃疡的目的。应取哪种治疗方式，目前国内外比较集中的意见是要依据患者的具体条件和病情选择。在条件允许时，手术治疗仍是治疗溃疡穿孔的主要措施。非手术治疗则只能在严格选择下采用。
1.非手术治疗
（1）治疗指征：①穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重。②患者年轻，病史不详，诊断尚不肯定，临床表现较轻。③患者年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者。④穿孔时间已超过24h，而临床表现不重或已有局限，有形成脓肿可能时。⑤空腹穿孔早期，在发病后9h以内者。
（2）治疗方法：包括有效的胃肠减压，胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大（18F），最好胃管含不透X线的原料以便能透视定位。减压装置如能定时调控的更好。我国多用持续减压的办法。国外文献报道在12h之内先每半小时吸引1次。随着症状的改善、全身情况进步，可改为每小时吸引1次。同时给予静脉输液，并经静脉注射抗生素以控制感染。一旦诊断明确后，可给止痛药以使患者休息。对于全身中毒症状严重的患者，应放在重症监护病室内严密观察。目前国内外许多报道指出：使用得当时，非手术疗法效果比较满意。Keane报道43例穿孔患者经非手术治疗34例（81%）获得成功，6例（14%）出现肺炎、心力衰竭、肠梗阻等并发症，1例83岁患者病情稳定恢复进食后12h再次穿孔，手术后死于心力衰竭，病死率2.4%。Humphrey认为，非手术治疗后发生腹内脓肿的比例较高，尤其是膈下区，常需手术引流，是明显的缺点。因此也有学者主张，如果患者情况能耐受手术，以1次手术为好。我国的非手术治疗满意率为54%～70%，不好的占13%～16%。后者多数是年老、胃溃疡、长期服用非甾体消炎药者，以及穿孔较大、腹膜炎严重者。非手术治疗后，溃疡未彻底愈合，或治疗后又继发再穿孔、出血、幽门梗阻等并发症，故主张在穿孔闭合后1～2个月内加强针对溃疡的治疗十分重要。必须明确，采用非手术治疗必须在严密观察下确定非手术治疗的实际效果后，再决定是否继续维持这种治疗，凡观察过程中出现病情加重，全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。
2.手术治疗
治疗溃疡病穿孔的手术一般为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术适用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的患者。穿孔前无溃疡症状或由急性应激状态造成的溃疡合并穿孔者也可只行穿孔缝合术。已经证明：穿孔前有无溃疡症状与预后有密切的关系。凡术前无症状者，72%的患者术后也无症状；而术前有溃疡症状者，缝合术后仅23%无症状。另外，欧洲有许多学者报道，介绍在溃疡穿孔时行穿孔缝合及选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗。国内对穿孔在24h以内者多采用一次行胃切除，同时治疗穿孔和溃疡。对胃溃疡穿孔的病例，尚需注意胃溃疡癌变和胃癌继发穿孔的可能性。术中应在可疑处取材送冷冻切片和常规病理检查，然后根据病情和腹腔污染情况，决定手术方案。
二、溃疡病出血
上消化道出血是溃疡病最常见的严重并发症之一，在整个上消化道出血中占30%～40%。据统计，十二指肠溃疡患者中，约25%至少曾有过1次出血。溃疡病出血也是溃疡病引起死亡最常见的原因，占本病死亡率的10%～15%。临床上凡仅表现为黑粪者，估计出血量至少超过50mL；若在500mL以上，患者便可发生呕血。大多数患者的出血来自胃小弯溃疡或十二指肠后壁穿透性溃疡，受累的血管包括胃左、右动脉、胰十二指肠上动脉及胃及十二指肠动脉的分支。出血通常呈间歇性。据文献报道，80%的溃疡病出血能自然停止。但在年龄较大（60岁以上）的患者，若已有动脉硬化者，血管弹性差、收缩不良，不但出血不易自然停止，还可能由于低血压继发心肌梗死或脑血管意外而直接导致死亡，此类患者约占10%。因此，对于溃疡病出血的患者，必须根据患者的情况，按照复苏、抢救、诊断及治疗四个环节进行处理。
（一）溃疡病大出血的抢救
溃疡病大出血进行抢救总的原则是：采取一系列措施处理失血性休克。
1.补充血容量
当患者失血量小于800mL时，临床上出现面色苍白、口渴、脉压变窄等低血容量现象，此时血容量损失在20%以下。若患者出现血压下降（降低25%）、脉率增快（100～120次/min）、尿少等明显休克现象时，失血量多在800～1600mL，血容量损失为20%～40%。当患者出现意识障碍、明显低血压（降低约50%）、脉搏浅速、尿少或无尿时，失血量多已超过1600mL，占血容量40%以上。此时，最主要的治疗是补液及输血，并根据输血后全身情况的反应，进一步判断出血的多少及是否已停止。通常用血细胞比容维持在30%以上作为血容量充分与否的指标。此外，还可用中心静脉压及尿量（应不小于30mL/h）作为监测全身血容量是否充分的标准。一般认为，循环血量每变化1000mL时中心静脉压可相应变化0.9kPa（7cmH2O）。
2.面罩给氧
以改善氧供应。
3.镇静药
解除患者的紧张恐惧情绪，避免加重休克。
4.积极止血
①胃内灌注冰盐水：以降低胃内温度，收缩胃血管，减少胃内血流量并抑制胃液分泌。采用灌注与吸引同时进行的办法，不但能协助止血，还能从吸出物内的血量间接判断出血是否停止。②胃内灌注去甲肾上腺素：从胃管内注入冷盐水100mL，其中加入去甲肾上腺素8mg，以作用于胃壁小血管的α受体，并使其收缩而达到止血的效果。③H2受体阻断剂：此类药物有抑制胃酸及蛋白酶原分泌及降低胃黏膜血流的作用。有认为此类药物对于上消化道出血本身并无肯定的效果，可能在保护胃黏膜预防继发性胃黏膜糜烂及应激性溃疡方面有一定的作用。④生长抑素：抑制胃酸分泌、减少胃黏膜血流量及止血的作用较西咪替丁强。⑤经内镜止血。
（二）诊断
在确立溃疡病出血的诊断中，胃镜检查的作用不容忽视。
1.内镜检查
胃镜检查可在直视下见到胃或十二指肠溃疡上的出血点，同时还可提供出血是否已停止、有无继续或复发出血的情况。通常在胃镜直视下见到的出血点情况有3种：①中小动脉喷射状出血。②溃疡基底可辨认出受腐蚀的血管。③溃疡上有血块附着。胃镜诊断溃疡出血的阳性发现率为80%～90%，比X线检查阳性率高，而后者的假阴性率约为24%。此外，内镜检查简便有效，还可同时经内镜进行止血治疗，也可根据该治疗的反应决定是否需要进行手术。当患者有明显消化道出血的证据，但又找不到出血来源时，提示此出血病例可能是来自超出了内镜范围的特殊部位，如胆道出血、出血性胰腺炎、十二指肠肿瘤或出血性憩室炎等。若患者有继续出血，手术探查也可能找不到出血处；此时，若出血已止，可行术中小肠内镜检查。有文献报道，在暗光线下有时可见到小肠上有特殊的出血点以及黏膜的异常。若仍找不到出血区，则应关腹而不要盲目地施行胃切除术，因为盲目切除未必能包括出血的部位。若关腹后患者再发生出血，则应考虑进行急诊选择性动脉造影，以明确出血的部位。
2.选择性动脉造影
可经选择性动脉造影明确出血部位，还可经导管注入血管栓塞物，以黏堵出血区。
（三）治疗
1.非手术治疗
可经内镜止血，即在胃镜直视下向出血点处喷洒止血药物，亦可采用激光止血。有两种激光即Nd:YAG激光和氩激光，均可用于溃疡出血或散在的黏膜糜烂性出血的止血。若非手术治疗后效果不好或止血后再发出血，应考虑手术治疗。
2.手术治疗
手术治疗是针对继续出血不能自行停止出血者和可能再发出血者。
继续出血：指经早期抢救失血性休克输血量超过800mL仍不能维持血压者，或内镜检查见到有活动性出血点时，便可诊断为继续出血。
再发出血：指凡首次出血经非手术治疗已明显止血，但数小时或数天后又再发新鲜出血者。经内镜检看到有活动性小动脉出血或十二指肠后壁溃疡，并在中等动脉上有血块附着者便属再发出血。此外，出血性胃溃疡也应立即手术，因再发出血的机会很多，危险性也较大。慢性出血性溃疡在内科治疗下，约50%患者在随后5年内的某个时期再发出血，有些患者可导致死亡。另外20%左右患者因有慢性症状也需手术治疗。首次出血后5年内仅1/3患者以后未再出血，故当患者表现为慢性十二指肠后壁溃疡出血时，亦应即行手术治疗，以免发生再出血的危险。
3.手术适应证
（1）近期内经抢救失血性休克治疗输血量超过800mL仍不能维持有效循环量者。
（2）年龄较大（＞60岁）并有心血管疾病者。
（3）出血来自后壁溃疡，或内镜直视下见到局部有活动性出血或有血凝块附着者。
（4）首次出血控制后很快又有再发出血者。
胃切除术既切除了溃疡，也同时去除了出血的部位，因此较为常用。近年来，国外由于顾忌胃切除术后较高的并发症及死亡率，因此多主张采用更为保守的手术治疗。例如英国学者主张用不吸收的缝合材料缝扎出血点，直接止血后再行迷走神经干切断加幽门成形术。许多观察表明，此手术较胃切除术并发症少、死亡率低，但有可能发生术后再出血。也有学者鉴于胃切除术的止血效果较好，因此主张行半胃切除加迷走神经干切断术，认为比胃次全切除术为好。还有更为保守的观点，主张只作缝扎止血，术后用西咪替丁治疗，尤其适合于年老体弱的患者。
国内的经验仍以胃大部切除术作为手术治疗的主要选择，若能切除出血的溃疡，不但止血效果好，而且术后再出血率也低。术中要仔细辨认出血部位，对多发溃疡尤要注意不要遗漏病灶。国内报告胃大部切除术的死亡率已降至2%～4%，远较国外报告的死亡率10%为低。
三、胃幽门梗阻
胃幽门梗阻是溃疡病的常见并发症之一。据统计占外科溃疡病手术患者的11%～30%。
（一）病理生理变化
溃疡病所致的胃幽门梗阻，开始时是痉挛性的，梗阻是间歇性的。继之，由于溃疡周围的炎症、水肿，可造成部分性的幽门梗阻，经治疗水肿消退后，症状能够缓解。最后由溃疡的瘢痕性收缩所造成的梗阻，则是持久性的，需要外科处理。在梗阻的初期，由于幽门痉挛引起胃排空不畅时，胃壁可通过加强蠕动促进内容排出而代偿，因此可产生胃壁肌层增厚。当病情继续发展时，胃排空困难加剧，引起继发性胃滞留，导致胃壁松弛，蠕动减弱及胃扩张，并且随着胃内容物滞留时间延长造成食物发酵、分解，胃黏膜的炎症及水肿，更加重了幽门部的梗阻，形成恶性循环。由于胃排空障碍，胃滞留加重，引起胃逆蠕动，便出现典型的“幽门梗阻性呕吐”的临床表现。胃幽门梗阻时呕吐胃内容物的结果，产生脱水、电解质紊乱及酸碱失衡的改变。开始主要丢失的是含酸（H+、Cl-）的体液，引起轻度脱水及低氯性碱中毒，此时血清Na+一般是正常的，低K+尚不明显。随着体液继续丧失将出现代偿性肾功能变化。早期尿内因有代偿性HCO3-排出，故尿内呈低Cl-及适量K+，表现为代偿性代谢性碱中毒。若胃液的丢失继续加重，患者表现为更为严重的脱水和低K+；为了维持循环容量，肾借排H+和K+而保Na+，此时患者表现为代谢性碱中毒与酸性尿并存的矛盾现象。临床上碱中毒越重，低血K+也越明显，表现为幽门梗阻典型的低钾、低氯性碱中毒。最严重时还可因继发低血钙而引起手足搐搦发作。
（二）临床表现
因十二指肠溃疡造成的幽门梗阻常见于溃疡病史较长的患者，病程较短，溃疡病症状不太典型者，常提示梗阻原因可能为恶性肿瘤，要注意区别。幽门梗阻的临床表现主要是腹痛及呕吐。腹痛的特点是随着梗阻的发生，腹痛从溃疡性疼痛逐渐转变成广泛性上腹不适、胀满感及阵发性胃收缩痛；随之出现食欲减退、恶心、嗳气等反胃现象。接着是颇具特点的呕吐。当发展成完全性梗阻时，为了缓解胃内的滞留及上腹饱胀不适感，呕吐成为唯一的减压手段，所以患者常感吐后症状减轻。呕吐常在午后或晚间发生，吐出物的量常常较大，1次可达1000～2000mL。呕吐物为滞留的食物，多为当天所进甚至隔日所吃的食物。因发酵严重，故呕吐物有腐败臭味，一般不含胆汁（梗阻不完全时可能有少量胆汁）。因此，患者常呈现营养不良性消瘦、脱水、尿少、便秘等慢性消耗表现。
（三）治疗(https://www.daowen.com)
幽门梗阻可视为外科治疗的绝对适应证。但在术前应先试行一段内科治疗，以改善症状，纠正脱水及电解质失衡、碱中毒等生理紊乱。
1.体液补充
首先要矫治脱水和电解质紊乱，恢复有效的循环量。在电解质补充上要按电解质测定值输生理盐水、补钾。这样通过输钠而可使尿转成碱性，有益于矫正碱中毒。
2.洗胃
安放大口径胃管，用盐水洗胃，直至洗出液澄清。开始时每天2次。患者禁食，但不限制饮水，甚至可饮用牛奶，可使原来的溃疡得到愈合，有利于梗阻处炎性水肿消退，并使不完全梗阻得到缓解。即使梗阻原因是肿瘤，也常可得到改善。经过术前准备后，应行胃镜检查及活检，以确定诊断。
3.手术治疗
占3/4的病例最终须行手术治疗。常用的手术是胃大部切除术。但在年龄较大、身体情况较差、胃酸分泌不高的溃疡病患者，也可只行单纯胃空肠吻合术。高胃酸分泌者则不宜采用，因容易继发吻合口溃疡。
4.非手术治疗
适宜于年老或一般情况不能耐受上述任何手术者。可经过内镜放置气囊扩张管，以选择性地缓解梗阻。气囊扩张常需在数周内多次重复施行，才能达到治疗的目的。
四、胃空肠吻合口溃疡
胃或十二指肠溃疡病，在各种手术治疗后，经过一段时间又重新在胃肠吻合口处或吻合口边缘胃、十二指肠或空肠侧黏膜再出现溃疡，此溃疡称为吻合口溃疡，也有称为边缘溃疡。根据统计，这种吻合口溃疡出现在胃空肠吻合口空肠侧的概率明显超过胃或十二指肠侧，因此也常将其称为胃空肠吻合口溃疡。95%的胃空肠吻合口溃疡发生在十二指肠溃疡术后，远远多于胃溃疡（2%～4%）或双溃疡（2%）。男女性别之比约为62∶1。本病的发病率各家报道有很大差异，受到病例数量、溃疡部位、手术类型、随访时间，以及诊断手段等多因素的影响，其中尤以手术方式及随访时间的影响更突出。迷走神经切断术发生胃空肠吻合口溃疡的机会较胃切除术者略高，并且随着随访时间的延长有平行性上升趋向。胃大部切除术的平均发生率为2%～4%，而迷走神经切断术的发生率可波动在10%～20%。
（一）病因
胃空肠吻合口溃疡的出现标志着首次手术治疗的失败，提示对患者首次手术前的诊断和手术设计、手术技巧上均存在不足或缺点，这些不足和缺点概括起来就是患者原来的高胃酸分泌状态未能通过充分有效地经首次手术而得到矫治。再次发生溃疡大体上有以下的原因。
1.迷走神经切断不完全
迷走神经切断不完全指未能完全去除壁细胞群的神经支配以致溃疡复发。其发生率又因迷走神经的切断方式而异，例如迷走干切断术后的复发率可高达20%。此种患者若在术后早期施行胰岛素分泌试验，可证实有少量神经纤维残留，个别情况下甚至发现首次手术时遗漏了一个较大的迷走神经干，因此出现溃疡复发是不可避免的。发现首次手术矫治时右干切断不全的发生率比左干高1～2倍，总的神经切断不全率约30%。其他方式的迷走神经切断术，如选择性迷走神经切除（SGV）及壁细胞迷走神经切除（PGV）也有相当的溃疡复发率，而且溃疡复发的情况随着随访时间延长而增加。除了术中切断不完全以外，有学者认为还可能与神经切断后再生有关。Debas曾提出一种假说，认为首次手术后之所以发生吻合口溃疡，是因为原来存在于近端胃黏膜中靠迷走神经支配而起作用的抑制胃酸分泌和促胃液素释放的机制遭到手术破坏所致，结果术后反而出现高胃酸及高促胃液素释放，最后导致溃疡复发，但这一抑制机制究竟是怎样发挥作用的尚不完全清楚。目前认为这种抑制物可能是一个小分子肽类物质，它的来源及动态变化尚有待进一步研究。
2.胃切除不足
胃切除量不足常是造成溃疡复发的主要原因。Gobbel统计840例十二指肠溃疡患者的疗效：切除量为1/3～1/2者复发溃疡的发病率为36%；切除量为1/2～2/3者则复发率仅为12%。二者相差2倍。在手术方法的影响方面，十二指肠溃疡经BillrothⅡ式胃切除术后，其吻合口溃疡的发生率（2%～4%）低于Billroth Ⅰ式（8%～15%）。这可能部分是由于技术问题，例如为了追求胃及十二指肠吻合而降低了胃切除量；另外，也可能确实是胃空肠吻合优越，但要证实这一观点却尚有困难。在一些专门治疗溃疡病的医疗中心，采用近端迷走神经切断术加胃大部切除术，然后施行胃及十二指肠吻合时获得吻合口溃疡发生率最低的优良效果。
3.胃窦残留
胃窦组织残留时，黏膜中的G细胞就与胃酸隔离而处在碱性环境下。因为失去了正常抑制促胃液素释放的反馈机制，造成术后类似促胃液素瘤样持续性促胃液素释放。在这种连续的刺激下，残胃上的壁细胞将产生较多的胃酸，因而发生吻合口溃疡。因此不论何时，当胃大部切除术后发现有促胃液素瘤样表现时，就必须考虑是否因胃窦残留所致，但也要与促胃液素瘤区分。
4.Zollinger-Ellison综合征（ZES）
ZES表现为顽固的溃疡病和分泌促胃液素的肿瘤。肿瘤通常位于胰腺，也可异位于十二指肠。若首次手术时未能发现，术后可迅速复发严重的溃疡病症状，有时可直接表现为出血及穿孔等严重并发症。
5.高钙血症
高钙血症、促胃液素、胃酸分泌及消化性溃疡之间的关系比较复杂。任何有十二指肠溃疡和高钙血症的患者，应怀疑有合并甲状旁腺腺瘤和促胃液素瘤的Ⅰ型MEN综合征存在，并可通过相应的检验而排除之。
6.其他原因
长期应用固醇类或非甾体消炎药，如皮质类固醇、吲哚美辛、保泰松、水杨酸盐等药物者，也常能引起或加重溃疡病并形成复发性溃疡。
（二）诊断
胃空肠吻合口溃疡的最主要表现，是在溃疡病经治疗症状缓解一段时间后，又重新出现消化不良、上腹不典型腹痛等溃疡复发症状。该症状偶尔可与术前相似，也有的腹痛部位或类型不同于术前，有部分人腹痛可经服用抗酸剂而得到缓解，但也有一部分人（20%～78%）腹痛不明显，而是一开始就表现为上消化道出血或黑粪，引起继发贫血、梗阻（20%）或穿孔（1%～9%）。在明确诊断之前，要与食管反流、胆石性胰腺炎及心绞痛、反流性胃炎、胃滞留或肠输入襻梗阻等鉴别。若患者以呕吐为主要症状，需要鉴别吐物中有无胆汁与食物，这常常是反流性胃炎及胃滞留的特点。而复发溃疡则可能以不规则腹痛加穿孔为表现，或以无消化道症状的穿孔及出血作为主要表现。当患者术后迅速表现症状复发、出血、穿孔或伴有腹泻时，特别是年轻人有明确的家族史者应当考虑有ZES存在及吻合口溃疡的可能性。X线钡餐造影因不易区别复发溃疡和术后瘢痕引起的黏膜憩室样病变，往往不容易做出明确诊断。吻合口溃疡的检出率较原发溃疡低，仅为44%～65%。纤维内镜是诊断吻合口溃疡最好的手段，不仅有助于提高诊断率，对于胃炎和胆汁反流也能提供有价值的资料。复发性溃疡距首次手术后的间隔变异较大，平均可为2周到32年。一般认为大多数发生在手术后5年之内，5～10年之后复发率不再升高，因此患者应在术后5年内定期复查，以便早期诊断和及时治疗。
关于应用胃酸分泌试验于诊断吻合口溃疡的价值，尚无一致的意见。有的学者认为吻合口溃疡患者的BAO及MAO均有增高，许多学者规定了一些参数值，如胃切除术后加量组胺试验MAO＞15mmol/h，或迷走神经切断术后胰岛素低血糖试验PAO＞17mmol/h者，应考虑吻合口溃疡的存在。实际上，有吻合口溃疡而符合此条件者仅占15%～20%，故临床价值并不如期望的大。最近有研究指出，测定血清Ⅰ型胃蛋白酶原对吻合口溃疡的诊断可能有帮助。
（三）治疗
1.非手术治疗
对无明显症状或并发症的吻合口溃疡并非必需再手术治疗，可先行非手术治疗，包括停止服用水杨酸、类固醇等致溃疡性药物；戒烟、戒酒及避免刺激性食品或饮料，保证规律作息及进餐，按时服药等。常用药物有H2受体阻断剂（雷尼替丁、法莫替丁等）、抗胆碱药及黏膜保护剂（De-Nol）等可使溃疡愈合，症状缓解，据报道服药短期，疗效基本满意，但难以持久，有效率仅31.6%。大多数患者停药后又有复发，停药半年复发率高达71.4%，因此认为凡用药不能完全控制病情、停药再复发者，或有穿孔、出血等并发症的吻合口溃疡，仍应再考虑手术治疗。对于效果不好者要进一步找寻原因。
2.手术治疗
要结合首次手术的方式及引起吻合口溃疡的因素综合考虑。如首次手术是迷走神经切断术，术后继续有高胃酸分泌状态，表明迷走神经切断不完全，可选择经胸或经腹再次行迷走神经切断术，同时加胃窦切除术。若首次手术是胃大部切除术，则要考虑是否因胃切除不够而引起吻合口溃疡及高胃酸分泌，再次手术可单纯行迷走神经干切断术或同时加扩大胃切除术。若发现有高促胃液素血症时，要进一步观察区别是否有胃窦残留或促胃液素瘤。如确定为促胃液素瘤，手术应行全胃切除及胰腺肿瘤切除。至于胃窦残留，理论上应切除残留胃窦组织，但实践上可能并不容易，可再次扩大胃切除范围以除去可疑的胃窦组织，同时配合长期西咪替丁药物控制。此外，第二次手术如做了胃窦切除术，可能会产生胃排空障碍及继发倾倒综合征或胆汁反流性胃炎等并发症。有学者主张，如有必要可于胃窦切除后改行Roux-en-Y吻合。我国由于多以胃大部切除术作为溃疡治疗的主要手术，切除量及疗效均比较稳定，吻合口溃疡的发生率相对较低。据10年来湖北省地区两级以上35个医院共施行25220例胃大部切除术的统计，其中武汉某医学院附院981例术后随访的结果表明，经钡餐或胃镜证实的吻合口溃疡15例，发生率为1.5%，远较国外报道的发生率4%为低。术中发现引起吻合口溃疡的主要原因是胃切除量不足，低于50%者6例，占30%，其次是胃窦黏膜残留8例（40%），此外，从溃疡复发与首次手术类型的比较中看出：单纯HSV的复发率为10%～20%，HSV+胃引流术的复发率为10%～15%，而单纯胃大部切除术为2%～5%，迷走神经干切断+胃窦切除术的复发率最低仅为0～2%，说明合理选择术式也有助于降低溃疡复发率。
五、胃溃疡癌变
胃溃疡癌变是溃疡病的严重并发症。至于溃疡与癌的关系，尽管从病理组织切片上可以见到在胃溃疡的基础上有了癌细胞浸润，或在溃疡边缘可见腺体上皮间变成癌的表现，但当癌已发展到一定程度时，原溃疡的组织学特点完全被破坏，乃至难以和原发胃癌区别，有时在同一个胃标本上可以见到良性和恶性病变并存的两种病理变化，也难以明确二者的因果关系，所以关于溃疡究竟能否恶变意见尚不一致。近年来内镜在临床的广泛应用，使得动态观察胃溃疡的病理变化及确定有无恶变情况成为可能。根据大多数病理及组织学研究，表明胃溃疡虽有恶变的可能性，但很少发生。而恶性肿瘤本身也可产生溃疡，甚至也可有反复发作及愈合等类似于良性溃疡的表现，反映出在良性溃疡与胃癌之间可能有内在演变联系的一方面，重要的是应在溃疡病例中努力提高对良性与恶性溃疡的鉴别，使更多的胃癌患者能在早期就被发现，并得到及时治疗，这也可能是胃溃疡恶变的发病率至今各家的报道差别很大（4%～15%）的原因。
（一）胃溃疡恶变的诊断
（1）临床症状：若原有规律性胃痛症状的胃溃疡患者出现规律改变或无规律性胃痛加重，短期内出现明显的衰弱、消瘦、黑便，继发内出血及贫血等表现时，应考虑到胃溃疡恶变的可能性。此外，对于既往有胃溃疡史但症状不明显的患者，短期内有典型无规律的“胃痛”为主要症状者，不要被类似于胃溃疡的表现所蒙蔽，要积极进行检查以及早判定有无恶性变。
（2）胃液分析：胃液分析是比较简便易行的检查，对诊断有一定的帮助。经注射五肽促胃液素或组胺后，凡游离胃酸显著减少或完全缺乏、乳酸杆菌明显增多者应高度怀疑恶变的可能。此外，还可用收集到的胃液标本行脱落细胞检查，如能找到癌细胞则能明确诊断。
（3）胃镜检查：胃镜可在直视下观察病变的部位、形态，并常规地对溃疡本身及周围可疑处采取活体组织检查。有时一次阴性结果并不能排除恶变的可能，若临床症状不缓解，要定期多次复查取材才能肯定诊断。但胃镜检查的阳性率受检查者的经验、技术，以及溃疡部位的影响较大。
（4）钡餐检查：钡餐检查可了解胃内的病变部位、形态及胃壁的运动情况。对于胃窦部大弯侧的较大溃疡伴有黏膜皱襞粗乱及半月征者恶变机会较大。诊断的正确率约为80%，但发现的病期常较晚。
（二）治疗
凡认为恶变机会较大者，均应按胃癌施行根治性胃切除术。慢性胃溃疡行非手术治疗者，应定期做胃镜检查，直至溃疡已完全愈合。
六、胃高位溃疡
胃高位溃疡是指发生于角切迹处（60%）或角切迹上端（15%～20%）部位更高的胃溃疡。这类溃疡分布于胃的上1/3区，多在贲门下3～4cm的小弯侧，后壁多于前壁，少数可位于贲门-食管交界处，占胃溃疡的15%～20%。根据胃溃疡多发生于胃窦与壁细胞黏膜交界处的理论，溃疡部位的高度与胃酸分泌之间呈负相关。溃疡部位越高，胃窦区越大，壁细胞群越低。此类溃疡患者中可见到胃窦黏膜呈舌状向贲门处延伸的现象，是高位溃疡的特征，同时，患者多表现为低胃酸分泌。
（一）临床表现及诊断
高位胃溃疡患者有5个特点：①年龄偏大，绝大多数在50岁以上。②病程较长，半数病程在5年以上，溃疡可呈胼胝状。③溃疡较大，平均为1～4cm。④临床症状不明显或不典型。⑤合并出血及穿孔的机会多。患者常无明显溃疡症状而直接表现为大出血，或因穿孔至肝及后腹膜而造成特殊部位的炎症及脓肿。
（二）治疗
胃高位溃疡因内科治疗效果不好，又不易排除恶性肿瘤的存在，加上出血、穿孔等并发症较多，因此多主张及时剖腹探查手术治疗。手术方法仍以溃疡的远端胃大部切除及胃肠吻合术为主。有时由于溃疡位置太高不易切除或残胃缝合有困难，也可采用溃疡旷置的胃切除术（Kelling-Madlener手术）或切除全部小弯的胃切除术（Pauchet手术）（图3-14，图3-15）。
前者适合于溃疡有愈合、穿透不易切除的情况，要多处取材活检，肯定为良性溃疡时才能施行此手术，还可与迷走神经切断术合用，据Zollinger报道效果更好。后者则是连同高位溃疡及全部小弯在内的远端胃大部切除术，由于保留了一部分大弯，可将其闭合重建一新小弯，并保证足够的残胃容量，以免术后发生小胃综合征及营养障碍。
对这两种术式的选择，从治疗溃疡病的角度来看，前者不够理想。Maingot认为，该手术仅能获得短期效果，不但溃疡仍然存在未能根治，还有发生出血等并发症的危险，也有恶变的可能，很不安全，故比较倾向于后者。因此类溃疡患者多为老年人，手术危险性及死亡率均较大。也有学者不主张一律行后一种手术，有学者主张手术范围应小。有医院报道，对此种溃疡如行迷走神经切断加幽门成形术、胃空肠吻合术、高选迷切加局部溃疡切除术效果也不错。
有学者认为，应结合患者的临床表现及全身情况而定。如患者条件允许，医疗技术也有可能时，仍以切除溃疡的胃切除术为宜，术中应注意：①认真止血。②在重建新小弯时要注意边切边缝逐步地进行，且要缝合紧密避免瘘的发生。③切除溃疡高达距食管2cm时，应先将胃左动脉根部结扎，然后切开胃壁。④术者可伸手从胃内向食管探查贲门口的位置，缝合时避免发生狭窄。
图3-14 Kelling-Madlener手术示意图
图3-15 Pauchet手术示意图
A.切除高位溃疡；B.切除全部胃小弯；C.缝合胃小弯侧，胃大弯与十二指肠吻合。