咽部临床解剖
一、咽的形态与位置
咽是上宽下窄，前后稍扁、漏斗形的肌性管道，上起颅底，下端相当于第6颈椎下缘或环状软骨的高度与食管相续。
咽的前壁不完整，自上而下分别通入鼻腔、口腔和喉腔，后方借疏松结缔组织连于椎前筋膜，两侧有颈部的血管和神经。咽不仅是食物必经之路，同时也是空气所必经的通道，两者在口咽部交叉。因此，咽部的病变在临床上的表现是吞咽、呼吸和发音障碍。咽的长度在成人11.0～14.0cm，咽上部较宽大，在颅底处咽的宽度约35.0mm，往下则急剧变窄，在与食管相接处最狭窄，宽度仅有15.0mm。
二、咽的分部
依其位置可分为：鼻咽部，口咽部及喉咽部3个部分。
(一)鼻咽部
鼻咽部也称上咽部，位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前以鼻后孔为界与鼻腔相通，位于第1～2颈椎前方，是唯一不属消化道而为纯呼吸道部分，故经常敞开，呈不规则的立方体，横径与垂直径各30.0～40.0mm，前后径20.0～30.0mm。有6个壁，即前壁、后壁、顶壁、左右两侧壁和底。顶壁和后壁互相连接，呈倾斜状或圆拱形，常合称为顶后壁。
1.顶后壁
此部也称咽穹，自鼻后孔上缘向后，直至相当于软腭水平。此壁的顶部贴于蝶骨体(小部分)及枕骨基底部。其黏膜下有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体(或Luschka扁桃体)。咽扁桃体在胚胎第4个月时发生，至6～8岁时开始萎缩，约到10岁后则完全退化。在儿童时可出现异常增大现象，叫增殖体或腺样体。若咽扁桃体过度肥大，则使咽腔变小，影响呼吸，熟睡时口不闭合。患者日久出现腺样体面容、鸡胸或漏斗胸、营养发育不良、精神萎靡等症状。近年来由于对腺样体的治疗趋于保守，故增殖体肥大所致的小儿肺心病屡有报道，这是由于呼吸困难、肺通气不足导致动脉低氧血症和高碳酸血症，而酸血症则引起肺血管收缩和肺动脉高压。
在咽扁桃体之后下方，相当于蝶骨底和枕骨相接处，称“咽囊”，多发现于儿童，成人也间或有之，系由于胚胎期脊索和咽黏膜粘连，借咽顶部筋膜纤维牵引，形成凹陷或憩室状囊，内衬黏膜，大小深浅不一，有时可达枕骨底部形成窦，一般很少有症状，若开口阻塞可形成囊肿，若感染化脓则成咽囊炎，又称Tornwaldt病，其表现为鼻腔正常，但常有脓性分泌物自鼻后流下，故如有鼻后漏而鼻腔正常者，应首先想到咽囊炎。
顶后壁贴于第1、2颈椎的前方，其两侧为咽隐窝后界。
2.侧壁
此壁最为重要，左、右对称，通常包括以下几点。
(1)咽鼓管前区：即从咽鼓管咽口前缘至鼻后孔之间的区域。
(2)咽鼓管区：有咽鼓管咽口，呈三角形，位于下鼻甲后方约10.0mm处，新生儿的咽鼓管咽口与鼻腔底在同一高度，成人则略高于下鼻甲后端。咽鼓管咽口之前后各有唇状隆起围绕，此隆凸由呈钩状弯曲之咽鼓管软骨所支撑，其两唇向上、后互相融合，形成咽鼓管隆起或圆枕，它作为咽鼓管咽口吹张术探寻咽鼓管咽口的定位标志。圆枕前唇有一黏膜皱襞向下延续至软腭，称咽鼓管腭襞，内有腭帆提肌；而咽鼓管咽襞则为圆枕后唇向下延续的黏膜皱襞，内有咽鼓管咽肌。咽鼓管是鼻咽部通至中耳的一个管道。此管一般可分为位于颞骨的骨性部和位于近鼻咽的软骨部。咽鼓管周围有腭帆提肌和腭帆张肌，两肌的运动与咽鼓管启闭有关。鼻咽癌患者，大剂量放射线照射后，上述肌肉纤维化，以致常有听力下降。
(3)咽鼓管后区：即咽隐窝，或Rosen-Muller窝，是位于圆枕后上方，深约10.0mm的圆锥形隐窝，其尖顶点达颅底，适居颈动脉管前缘；其基底在破裂孔下方，鼻咽癌易经此孔侵入颅腔。咽隐窝本身是裂隙状盲袋样结构，但因其内、外均为软组织，故具可扩展性，其腔内可容指尖伸入触诊。其生理功能主要是当咽鼓管开放时，以容纳向后方运动之咽鼓管圆枕，但因此窝深邃而狭窄，故易发生炎性产物之淤积而产生肉芽、黏膜退变、淋巴组织增生等病变，而其中以咽隐窝粘连最常见，此时在咽隐窝开口处(颅底、鼻咽顶后壁及咽鼓管圆枕三者之间)可见有细条状或小片粘连带桥架其间，轻者须指诊咽隐窝深部方可查知，重者肉眼明显可见。咽隐窝粘连症状比较复杂，患者常诉说有头晕，可能表现有轻重不等之眩晕，可能伴有耳鸣及间歇性听力减退等。此时可通过口腔将粘连处分离，分离后症状一般均立即消失。魏能润提议对眩晕患者，对鼻咽部包括咽隐窝之检查应列为常规检查项目之一。(https://www.daowen.com)
咽隐窝是鼻咽癌的好发部位之一。做鼻咽部检查时应予注意。
位于与咽隐窝邻近的鼻咽部外后部，被Ackerman和Regato称之为腮腺后间隙。由于该间隙中有第Ⅸ～Ⅻ4对脑神经及颈内动脉、颈内静脉和颈交感神经节，故鼻咽癌侵犯此间隙时，有可能产生Horner征，即颈交感神经麻痹综合征，瞳孔缩小和皮肤无汗，软腭和咽壁一侧麻痹，舌和喉一侧麻痹等症状。
3.前壁
实为鼻后孔，鼻咽经此通鼻腔。
4.下壁(底壁)
此壁其实不存在，系由软腭背面及其后缘与后壁之间的“鼻咽峡”所围成。在吞咽时，鼻咽峡由于软腭的提起和咽腭肌的收缩而闭合，暂时中断鼻咽和口咽的交通。通常以腭帆的水平位作为鼻咽部与口咽部的分界标志。
(二)口咽部
口咽部也称中咽部，居咽峡后方，顶为软腭，下界为会厌上缘平面以上，第2～3颈椎的前方，横径50.0mm，前后径40.0mm。
口咽部借咽峡向前与口腔相通。所谓咽峡是指上为腭垂与软腭游离缘，下方为舌根，两侧舌腭弓(有称舌腭弓和咽腭弓)及舌根共同围成的狭窄部。正常腭垂与舌根不接触。由于各种原因，如口咽及扁桃体的慢性炎症长期刺激或鼻咽鼻窦的慢性炎症，因其炎症分泌物由后鼻孔流下刺激腭垂均可使腭垂变长，变长的腭垂可与舌根接触，称腭垂过长。多有咽部不适感或异物感，并常伴有恶心、呕吐，特别是在检查咽部及进食时明显。其形态表现为：腭垂较松弛，细长，有时也较粗，其末端肥大呈球形，与舌根部相接触。
由软腭发出的两腭弓，居前方者伸至舌根称舌腭弓，也称前柱、前皱襞、前腭弓或腭舌襞，内有舌腭肌；居后方者则伸至咽侧壁称咽腭弓，也称后柱、后皱襞、后腭弓或腭咽襞，内有咽腭肌。两弓之间三角形的深凹称为扁桃体窝，即临床上指的扁桃体区，为腭扁桃体所在的位置。
由舌根和舌扁桃体以及两会厌谷构成不完整的口咽前壁。两会厌谷位于会厌前方，居舌会厌侧襞和舌会厌正中襞之间，此处是异物常停留的地方。
(三)喉咽部
喉咽部也称下咽部，正位于喉的后面，上起会厌软骨上缘，下达环状软骨下缘，位于第4～6颈椎前方；横径：20.0～30.0mm，前后径：20.0mm。
喉咽的前壁为会厌，杓状会厌襞和杓状软骨所围成喉的入口，称喉口。而位于其后方平常呈裂隙状封闭部分，称环咽间隙(环咽后间隙)，与食管入口相连。
当吞咽时，喉口关闭，位于喉口两侧的梨状隐窝呈漏斗形张开，引导食物经环咽间隙进入食管。由于梨状隐窝与喉关系密切，而梨状隐窝常为异物停留之所。故可以理解梨状隐窝的异物常常会导致喉的症状。喉上神经经梨状隐窝之底部而分布于喉上部各处，其位置表浅，故于此处涂用局部麻醉剂，可阻滞该神经，而利于各种内镜检查术之进行。
当吞食钡剂作咽X线观察时，可见造影剂由口腔经舌根进入口咽、喉咽(包括梨状隐窝)，然后进入食管。正位观察在梨状隐窝处钡剂较宽，钡充盈时，常在中心处见一圆形缺损，此系喉咽凸占据的空间，属正常现象；大约在第五颈椎下缘处，两侧梨状隐窝的钡剂影向中央会合，再向下行入食管。相当于第6颈椎，汇合处管腔较窄约10.0mm。进入食管则影相变宽。咽内造影剂和第四颈椎前缘中部间的距离正常成人40.0～60.0mm，咽下端和食管阴影与椎体前的距离，正常成人12.0～18.0mm，若超过此距离，则可考虑有病理改变。