鼻窦临床解剖
鼻窦为鼻腔周围颅骨中的一些含气空腔，一般两侧对称排列，共有4对，依其所在颅骨命名，称为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。筛窦中有为数不等的骨隔，形似蜂房，称气房。几个气房共合一个窦口，按窦口所在部位不同，一般将其所属气房分为两部分，即前组筛窦和后组筛窦。
在临床上，因上颌窦、前组筛窦及额窦均开口于中鼻道，故将其合称为前组鼻窦；后组筛窦和蝶窦合称为后组鼻窦，前者开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。
蝶窦、筛窦及额窦因均位于鼻腔上部，又合称上组鼻窦；似为一组整体的气房群，额窦似一位于前部的最大气房，蝶窦则是位于后部的最大气房。上组鼻窦与颅内组织仅隔一层菲薄骨板，因此，这些鼻窦的疾病、外伤或手术并发症均可导致颅内并发症。上颌窦位居下方，称下组鼻窦，不易引起颅内并发症。此外，各鼻窦与眼眶关系也甚密切。
鼻窦的黏膜与鼻腔黏膜相连续，也为假复层柱状纤毛上皮，但较菲薄脆弱，仅在窦口附近者因富黏液腺和海绵体，因此较厚。黏膜内血管和腺体较少，色较苍白。窦内黏膜纤毛运动方向均朝向窦口。若窦内骨壁有先天性缺裂，则于该处之窦内黏膜直接与毗邻软组织接连。黏膜的最深层构造紧密，富有弹性，代替骨膜，又名黏骨膜层；具有分支伸入骨髓的间隙，因此，黏膜炎症可诱发骨炎或骨髓炎。
一、上颌窦
上颌窦居于上颌骨体内，为鼻窦中最大者。出生时位于眼眶内侧，窦腔甚小，体积约为7mm×3mm×3mm。1岁时达于眶下管处。以后窦腔随上颌骨的发展而扩大。出生时，上颌窦底部相当于下鼻甲附着处平面；9岁以后，窦腔已接近下鼻道；15～18岁时，则已接近成人的形状。
上颌窦呈不规则的三角锥体形，锥底为鼻腔外侧壁，锥尖指向上颌骨额突。窦腔的容积个体差异甚大，可为2～30mL，平均为15mL。其平均大小：前后径34mm，横径25mm，高度33mm(Van Alyea，1951)。谭子环(1957)测得国人上颌窦容积平均为14.69mL；陈昌富等(1984)测量结果为2～20.5mL，上颌窦平均容量为(11.5±0.765)mL。
窦内可有一些方向不同、大小不等的骨性或膜性分隔，若阻碍窦腔积液引流，则具有临床重要性。窦腔若有垂直骨隔分为前、后两部者，其前腔开口于中鼻道，后腔则多开口于上鼻道。由水平骨隔将窦腔分为上、下两部者较少见，上部多为后组筛房伸入所致。窦腔甚大者，则向邻近骨质，如腭骨水平部、垂直部、牙槽突、上颌骨颧突、眶下及上颌骨额突等处伸展，形成隐窝，造成上颌窦根治术中的困难。窦腔不发育者极少。窦腔越小，则骨壁越厚。窦腔缩小系发育时骨质吸收不够及气化不良所致，可表现为面部陷入。上颌窦前壁陷入或鼻腔侧壁外凸或两者兼有时，可致窦壁靠近；甚者，前、内两壁完全接触，牙槽骨向上陷入，面部外形也显凹陷。鼻腔侧壁外凸，可为下鼻道外侧壁凸入窦腔，致使窦腔前下部呈裂隙状；也可为中鼻道外侧壁凸入窦腔，导致鼻腔外侧壁与眶下管融合。以上各种变异，皆可影响上颌窦手术的进行，应注意。
(一)前壁
前壁又称面壁，向外下倾斜，在尖牙嵴之外有一略为凹陷的部位，骨壁甚薄，称尖牙窝，行上颌窦手术时常经此凿入窦腔。在尖牙窝上方，眶下缘之下有一孔，称眶下孔，为眶下神经及血管通过之处。
(二)后外壁
后外壁与翼腭窝及颞下窝毗邻。上颌窦肿瘤破坏此壁时，可侵犯翼肌，导致下颌骨运动受限，引起张口困难。
(三)内壁
内壁即中鼻道和下鼻道外侧壁的大部分，仅在接近鼻腔底处骨质较厚，越向上越薄，在下鼻甲附着处最薄，是经下鼻道进行上颌窦穿刺的良好部位。内壁的后上方邻接后组筛窦，为经上颌窦途径行筛窦刮除术的传统手术进路。
上颌窦的骨性窦口或称上颌窦裂孔，范围较大，其界限为：前界是下鼻甲的泪突和泪骨下端，后界为腭骨垂直板，上界是与筛窦连接的上颌窦顶壁，下界为下鼻甲附着部。由于钩突和下鼻甲的筛突呈十字形连接，故可将上颌窦骨性窦口划分为前上、前下、后上和后下4个象限。上颌窦开口位于前上象限，其余3个象限则由窦内与鼻腔侧壁双层黏膜和致密结缔组织形成的膜性结构所封闭；此膜性封闭部分称为鼻囟门，是鼻内镜下施行上颌窦自然开口扩大术或开窗术的常用径路。
上颌窦开口为上颌窦自然出口，位于上颌窦内侧壁前上部，多呈椭圆形、圆形，也有呈肾形或横裂状者；口径大小不一，小者仅0.15cm，开口呈裂缝状，大者达0.58cm，平均口径为(0.28±0.01)cm；80.95%的上颌窦开口位于半月裂孔中后部，23%有上颌窦副口，副口多位于下鼻甲附着缘上方、中鼻道中部。Van Alyea(1951)报告有上颌窦副口者占25%～30%；副口或开口于筛漏斗内，或直接开口于下鼻甲上缘上方5～10mm的中鼻道壁上。
(四)上壁
为眼眶的底壁，眶下神经和血管穿过此壁内的眶下管出眶下孔至尖牙窝。如眶下管有先天性裂隙，则眶下神经直接在上颌窦黏膜下通过，手术时易被伤及。一侧面颊麻木，为上颌窦恶性肿瘤早期症状之一，此即眶下神经受累所致。
(五)底壁
底壁相当于上颌骨牙槽突，为上颌窦各骨壁中最厚者，常低于鼻腔底部，此壁与上列的第2前磨牙及第1、第2磨牙的根部有密切关系。窦腔极大者，甚至尖牙根也位于窦腔底部。这些牙齿的根部通常与窦腔仅由一层菲薄骨质相隔，有时直接埋藏于窦内黏膜之下，导致牙根感染容易侵入窦内，引起牙源性上颌窦炎。鼻内镜上颌窦手术，尤其是上颌窦根治术后或上颌窦恶性肿瘤侵犯牙根或牙槽神经，均可引起牙齿酸痛，甚者可致牙齿脱落。
二、额窦
额窦位于额骨内、外两层骨板之间，筛窦的前上方，左右各一。出生时，额窦尚未形成；6个月～2岁时开始向额骨中气化，4岁时已有豌豆大小；6～7岁时，额窦向上发展更快，10～12岁时已具有临床重要性；20岁时已发展至成人形态。20岁以后，额窦尚可有进一步扩。
(1)左侧：上颌窦发育较好，第2磨牙牙根突入窦内。
(2)右侧：上颌窦发育较好，第3磨牙部分突入窦内。
(3)左侧：上颌窦底部骨壁与牙根之间仅隔以薄骨片。
额窦形似一底在下方、尖向上方的三棱锥体，但大小、形状极不一致。有时一侧或两侧均未发育；或一侧大，另一侧小；或发育很大，伸延入额突、眶顶。东方人的额窦一般不及西方人的大，额鼻管也较直，故患额窦炎及因此引起并发症者较少。
发育良好的额窦，常有骨隔自内壁长出，使窦腔形成不完全的多房状。在个别情况下，窦腔被骨隔分为互不相通的两房，使该侧成为双额窦。
过度发育的筛气房，可突入额窦腔内，称额泡。额泡发生在额窦内侧者，可推压额鼻管使之狭窄。此时，额窦因引流不良而易罹患炎症；施行额窦手术或做额窦冲洗而插管时，都会发生困难。
额窦开口位于额窦底部的后内方，通常是在窦底的最低点，凭借额鼻管而通到中鼻道或无额鼻管而直接开口于中鼻道。杜百廉等(1965)观察结果：额窦开口于筛漏斗者49.5%，开口于额隐窝区者26.2%，开口于筛漏斗之上而未入其中者20.5%，开口于筛泡者占3.8%。个别尚有开口于前筛窦或上颌窦内者。额鼻管弯曲而狭窄，稍有黏膜肿胀即易发生阻塞，影响额窦的通气引流，使窦内分泌物潴留而产生症状。
(一)前壁
前壁为额骨外板，正居于前额部，最坚厚，含有骨髓，故当额窦炎时有发生骨髓炎之虞。
(二)后壁
后壁为额骨内板，后对颅前窝，较薄。其上部呈垂直状，下部向后倾斜。额窦黏膜的静脉常通过此壁与硬脑膜静脉通连，故额窦炎时，有发生颅内并发症之可能。
(三)底壁
底壁外侧3/4为眼眶顶部，其余靠内侧部分为前组筛房之顶。此壁最薄，尤以眶内上角处为甚。额窦炎引起的眶壁骨膜下脓肿，多发生于此；急性额窦炎时，此处压痛最为明显；施行额窦手术时常选此处作为进路。
(四)内壁
内壁即分开两侧额窦的中隔，故又称额窦中隔。下部垂直，常位于中线；上部常偏曲，以致两侧额窦大小不一。中隔上如有缺裂，则该处呈膜性，即骨质缺裂处之两侧有黏膜覆盖。(https://www.daowen.com)
三、筛窦
筛窦位于鼻腔外上方筛骨内，位于鼻腔外侧壁上部与眼眶之间、蝶窦之前、前颅底之下的蜂窝状气房结构。在各鼻窦中，初生婴儿尚无额窦和蝶窦，只有上颌窦和筛窦；但出生时筛窦甚小，仅有2～3个气房存在，较难用放射学检查显示出来；1岁时就可用影像学检查显示了；4～5岁时逐渐发育，12岁时筛窦已达成人大小。
成人筛窦每侧约含4～17个气房，多数为7～11个气房；发育良好的筛窦可达18～30个气房，并可伸展入额窦底部、蝶窦上方或侧方、上颌窦后上方及额骨眶部等处；个别情况下，尚可通过鼻中隔到达对侧鼻腔或向上伸入鸡冠。筛窦气房的大小、排列及伸展范围极不规则，两侧常不对称，故又有筛迷路之名。筛窦气房变异虽多，但绝无未发育者。筛窦解剖变异中，尤以后组筛房差异最大。
临床上，常以中鼻甲附着缘(即以近似横贯筛窦的中鼻甲基板)为界将筛窦分为前、后两组；位于其前下者为前组筛窦，位于其后上者为后组筛窦。此种分界并不准确代表筛房的实际解剖位置，因前组筛窦的气房可伸至蝶窦，而后组筛窦气房也有伸达中鼻甲前端者。因此，以窦口所在部位划分前、后组筛窦为宜，即前组筛窦开口于中鼻道，后组筛窦开口于上鼻道。两组筛窦的气房互不相通。近年来，由于鼻窦炎发病机制和病理生理研究的进展及功能性鼻内镜鼻窦外科的建立，又以横行于筛顶壁的筛前动脉为界，将前组筛窦气房划分为前筛房和中筛房两部分。还有将位于额隐窝处的气房和鼻丘气房统称为前上组筛房者，以引起对此一区域的重视；因其位置隐蔽，病变较难清理殆尽。
从整体看，筛窦如筛骨的两翼，左右各一，约如一前窄后宽、上窄下宽的长立方体。筛窦的前后径大于上下径，上下径又大于内外径。成人筛窦的前后径4～5cm；上下径2.5～3cm；内外径则前后不同，前部往往不到1cm，后部则宽约2cm。筛房间的骨隔极薄而易碎，有利于筛窦手术的进行。
(一)前界
前界为额骨的筛切迹、鼻骨嵴和上颌骨额突。其重要结构为额隐窝，即额窦开口的部位。筛窦前方与额窦相接而不相通。
(二)后界
后界与蝶窦前壁的外侧部分相接；但有时后筛房可扩展到蝶窦外侧和上方，甚至越达蝶窦后界，此时筛窦后界为蝶鞍前壁。筛窦手术时，如从前鼻孔深达8cm以上仍未发现蝶窦前壁，便应考虑此种情况。筛窦后界外上方仅借一菲薄骨壁与视神经孔相隔。
(三)上界
上界是筛顶壁为额骨眶板内侧部，即额骨的筛小凹，是颅前窝底的一部分。筛顶的外侧为额骨眶板外侧部，内侧与筛板连接。筛板常较筛顶略低。据李源、许庚(1994)对国人100具头颅观察发现，筛顶与筛板有两种连接方式：①水平式或倾斜式，即筛顶的内、外两侧与筛板几乎在同一水平，或筛顶略高，其内缘逐渐倾斜下降与筛板连接。②高台式，即筛顶位置较高，其内缘陡直下降与筛板连接，有的甚至整个鸡冠都在筛顶水平以下。高台式连接必在筛顶形成筛凹，其内侧壁薄脆，系手术时容易造成颅底损伤和脑脊液鼻漏之处。据统计，100具颅骨中筛顶与筛板的连接属双侧高台式者56具(56%)，双侧水平式者32具(32%)，一侧高台式、另侧水平式者12具(12%)。
(四)下界
下界即中鼻道外侧壁结构，如筛泡、钩突及筛漏斗等。
(五)外界
外界为泪骨和筛骨纸板构成外侧壁的大部分，与眼眶内容物相隔。纸板呈正长方形，前缘连接泪骨，后缘连接蝶骨，上缘连接额骨眶板，下缘全部与上颌骨的眶壁相连接。纸板与额骨眶板接缝处，有筛前孔与筛后孔，有同名的血管和神经通过。据胡懋廉等(1957)统计，筛前孔距眶内侧为1.98cm，筛后孔约在筛前孔之后1.3cm。
(六)内界
内界是鼻腔外侧壁上部，以上鼻甲和中鼻甲为界。
Haller气房：是由前组筛房沿着眶内侧壁向上颌窦内侧顶部延伸的筛窦气房，也称颌筛气房或颌眶气房。位于筛泡下方，属于解剖变异。根据张武守等(2005)报告，经鼻窦高分辨率CT冠状位扫描及鼻内镜等检查，252例疑似慢性鼻窦炎者中，存在Haller气房者89例，总发生率为35%，其中单例58例，发生率为23%，双侧31例，发生率为12%。Haller气房的位置在眶下上颌窦上壁及其内上角，气房为1～2个，大小不一，约3～10mm，气房壁薄，壁厚者少见。一般认为：Haller气房发育良好，体积相对较大者可压迫钩突，影响筛漏斗和上颌窦引流，往往是鼻窦炎的致病因素之一；而一些体积较小的Haller气房并不影响鼻窦引流，就不一定是鼻窦炎的致病因素了。如为Haller气房较大的鼻窦炎患者，鼻内镜手术时应细心予以切除。
Onodi气房：Onodi气房又称蝶上气房，是后组筛房向外后伸展而形成的，较为少见。Onodi气房存在时，可使后组筛窦窦腔扩展到十分靠近视神经的部位，就像其在眼眶一样。这些气房可围绕视神经束，以致在施行邻近部位的鼻窦手术时误伤视神经的可能性增大，必须加以注意。
四、蝶窦
蝶窦位于蝶骨体内，位于鼻腔最后上方。出生后仅见蝶窦原基，3岁前其容积尚小，7～9岁时发育较快，至青春期已完全发育。
蝶窦左右各一，成人两侧蝶窦的形状和大小常不对称，平均上下径为20mm，内外径18mm，前后径为12mm；容量约6～8mL。窦腔大小及骨壁的厚薄，个体差异较大；窦腔越大，骨壁越薄。大者常将垂体包在窦内，或窦腔延伸入枕骨底部或蝶骨大翼等处。毗邻的骨管，如视神经管、圆孔管、翼管等也可突入窦腔内。一侧或两侧蝶窦完全未发育者罕见。窦腔内壁光滑或被突起的骨隔分成为多房。
蝶窦位居颅底深部，与颅中窝的蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经管、视交叉以及第Ⅲ～Ⅳ对脑神经等的关系极为密切。由于蝶窦的气化变异较多，以及其与最后组筛房的解剖关系也常有变异，致其与上述诸多结构的毗邻关系并不十分恒定，造成蝶窦区域的手术难度很高，风险甚大。术前详细的影像学检查极有助益。
(一)前壁
前壁稍向前下倾斜，形成鼻腔顶的后段及筛窦后壁。上部骨质较薄，与颅底骨质相接。前壁下部骨质较厚，逐渐向下向后移行形成蝶窦下壁。前壁外侧为最后筛房之后壁，内侧界为蝶骨嵴，连接鼻中隔后上缘。
蝶窦开口位于前壁上方近鼻中隔处，两侧基本对称，引流入蝶筛隐窝的后部。此开口一般高于窦底3～20mm，平均为14mm，不利于窦腔分泌物引流。蝶窦骨性窦口的直径约为10mm，由于窦内外黏膜在骨孔处相遇吻合，使骨性窦口缩小成为一个直径仅2～3mm的黏膜孔。据吕光宇、陆书昌(1986)观察，蝶窦开口以椭圆形(34.91%)、圆形或肾形(31.89%)为多见，也有月牙形和弓弦形(17.24%)或三角形、梭形和裂隙者(15.94%)。施行蝶窦开口扩大术时，不仅须切除窦口处黏膜，还需将前壁骨质咬除一部分，以防新的窦口在术后缩小。
翼管开口于蝶窦前壁的外下方。
(二)后壁
后壁甚厚，其后为颅后窝的脑桥及基底动脉。但发育极佳的枕鞍型蝶窦之后壁较薄，手术时应避免损伤此壁，以防招致严重后果。术前CT检查若经发现，即应予以注意。
(三)上壁
上壁是颅中窝底的一部分，上有蝶鞍，承托垂体。气化良好的蝶窦，其上壁与整个鞍底毗邻，上壁即为鞍底。上壁前方有视交叉，视神经孔位于上壁和外壁的交界处。
(四)下壁
下壁为后鼻孔上缘及鼻咽顶部。与前壁交界处有蝶腭动脉的鼻后中隔动脉经此到鼻中隔；与外壁交界处，有颈外动脉的腭升动脉经过。在下壁外侧部分，有一个骨管即翼管，其中有翼管神经通过。开放蝶窦前壁的手术中，扩大开口的下界至少应距后鼻孔后缘10mm，以免损伤蝶腭动脉。
(五)内壁
内壁即骨性蝶窦中隔，常偏向一侧，可致一侧窦腔容积超出对侧数倍；也可位于中间，使两侧窦腔基本相等。有时蝶窦中隔也可缺如，使两窦合而为一，窦口也仅一个，但极为罕见。
(六)外壁
外壁也为颅中窝底的一部分，与海绵窦，颈内动脉，眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经关系极为密切。外侧壁也很薄，有时可出现先天性缺损，并有众多小孔，有小静脉经此与海绵窦通连，因此蝶窦感染可沿此传入颅内，引起海绵窦栓塞或脑膜炎等并发症。