第八节 鼻出血
鼻出血又称鼻通，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，也可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。
青少年鼻出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区(Little区)，40岁以上中老年人的鼻出血，出血部位见于鼻腔后部下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛。
一、病因和发病机制
(一)局部因素
(1)外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折。
(2)气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内黏膜血管扩张或破裂出血。
(3)鼻中隔偏曲：多发生在嵴或矩状突附近或偏曲的凸面，因该处黏膜较薄，易受气流影响，故黏膜干燥、糜烂、破裂出血。鼻中隔穿孔也常有鼻出血症状。
(4)炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等，常为鼻出血的原因。
(5)肿瘤：鼻咽纤维血管瘤，鼻腔、鼻窦血管瘤及恶性肿瘤等，可致长期间断性鼻出血。
(6)其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。
(二)全身因素
(1)血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等均可有鼻出血表现。
(2)急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等。
(3)心血管疾病：如高血压、动脉硬化症、肾炎、伴有高血压的子痫等。
(4)维生素缺乏：维生素C、维生素K、维生素P及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。
(5)化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻出血。
(6)内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻黏膜血管扩张所致。
(7)其他：遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血。
二、临床表现
出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。
鼻出血多发生于单侧，如发现两鼻孔皆有血液，常为一侧鼻腔的血液向后流，由后鼻孔反流到对侧。若出血较剧，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意：①休克时，鼻出血可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。②高血压鼻出血患者，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意患者有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。③要重视患者所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。
三、治疗
(一)一般原则
(1)医师遇出血患者时应沉着冷静，对患者应多方安慰。
(2)严重鼻出血可使大脑皮质供血不足，患者常出现烦躁不安，可注射镇静药。
(3)已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效的抗休克治疗。(https://www.daowen.com)
(二)局部止血方法
1.指压法
指压法此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧鼻翼10～15分钟，然后再进一步处理。
2.收敛法
收敛法用浸以1%～2%麻黄碱液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。
3.烧灼法
烧灼法适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，用30%～50%硝酸银或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止。
4.冷冻止血法
冷冻止血法对鼻腔前部出血较为适宜。
5.翼腭管注射法(腭大孔注射法)
翼腭管注射法对鼻腔后部出血有效。方法为将注射器针头在第3磨牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3mL。
6.激光治疗
激光治疗主要用Nd：YAG激光，可使治疗部位血管收缩、卷曲、微血栓形成和血液凝固达到止血目的。
7.填塞法
此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。
(1)鼻腔填塞法：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠入鼻咽部或堵在鼻前庭。也可用膨胀海绵、吸收性明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶黏合。
(2)后鼻孔填塞法：先将凡士林纱条或消毒纱布卷做成块形或圆锥形，长约3.5cm，直径约2.5cm，用粗线缝紧，两端各有约25cm长的双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔黏膜，咽部亦喷有表面麻醉药。用圆头硅胶(橡胶)管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部，用镊子将导管从口腔拉出，圆头硅胶(橡胶管)尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于圆头硅胶(橡胶管)，此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以作固定，口腔端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时做牵拉之用。后鼻孔填塞后，一般都需加行鼻腔填塞。鼻腔填塞物应于48小时左右取出或更换，以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。
(三)全身治疗
(1)半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。
(2)寻找出血病因，进行病因治疗。
(3)给予适量的镇静药。
(4)适当应用止血药，如巴曲酶(立止血)、氨甲环酸(抗血纤溶芳酸)、氨基己酸(6-氨基己酸)、酚磺乙胺(止血敏)或云南白药等。
(5)反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。
(四)手术疗法
手术治疗可酌情采用。可施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或选择性动脉栓塞等。对反复发生鼻出血、鼻腔填塞及保守疗法效果欠佳者，进行鼻内镜下鼻腔探查术，寻找出血点并进行相应处理，已成为有条件医院鼻科医师的常用方法。