三、淋巴引流

三、淋巴引流

鼻咽癌淋巴结转移发生率高与鼻咽淋巴管网丰富、粗大并且左右交叉有密切的相关性。局限于鼻咽一侧的原发癌可出现双侧或对侧颈淋巴结转移。但通常情况下，鼻咽黏膜下淋巴管网汇集后，沿着淋巴管引流的方向依次转移，较少出现跳跃现象。鼻咽癌的前哨淋巴结一般被认为是咽后淋巴结和颈深上（Ⅱ区）淋巴结。

鼻咽淋巴引流是组成韦氏环的一部分，由鼻咽后壁及侧壁穿出汇入颈深淋巴结，包括颈静脉链淋巴结、副神经周围淋巴结及锁骨上淋巴结，也可按解剖标志分为上、中、下三组。

鼻咽癌的淋巴引流途径：

（1）经后壁→咽后淋巴结→颈淋巴结，或直接到颈内静脉链周围淋巴结及脊副链淋巴结。

（2）经侧壁向上→颅底颈内动静脉出颅处淋巴结及乳突尖深部淋巴结。

（3）经侧壁向下→颈内静脉链前组淋巴结。

上述三条引流途径最终到达上颈深淋巴结。上颈深淋巴结包括颈深上组、颈深后组、颈深前组或颈内静脉链前后组、脊副链淋巴结。颈深上组包括颅底颈内动静脉出入颅处淋巴结（Ⅸ～Ⅻ脑神经、交感神经）、咽后内外侧淋巴结。(https://www.daowen.com)

由上颈深顺流而下的转移淋巴结可达下颈锁骨上区，少数可有跳跃转移。但对于颈转移灶巨大、淋巴结侵犯皮肤、既往颈部有放疗或手术史等情况的病例可出现逆流转移而致颌下、颏下、颊部面动脉旁淋巴结转移。分化差的癌可有更广泛的转移，如耳前、枕后、腮腺区淋巴结等。晚期病例可有远处淋巴结转移，如腋下、纵隔、腹膜后、腹股沟淋巴结，这些可能是血行转移所致。

近期研究发现腮腺区淋巴结也可能受累。第一个播散路径可能来自咽鼓管淋巴系统，从鼓膜淋巴管和外耳道至腮腺周围淋巴结。第二个淋巴路径从鼻咽至脊副链和颈静脉链淋巴结交汇处的后颈深淋巴结。第三个路径是颈静脉二腹肌淋巴结。

由于精确放疗靶区设计的需要，必须有一个可以准确定位的分区标准来划分颈淋巴区域。目前放射治疗专业临床上主要采用影像学角度的颈淋巴结分区法，各区间分界标志是CT图像可以鉴别的且与传统外科学分区标志差别不大的解剖结构（图1-3）。其中ⅡA和ⅡB即上颈淋巴结，解剖位置包括乳突尖部下方的淋巴结、颈内静脉二腹肌淋巴结、颈内静脉淋巴结上群，是鼻咽癌淋巴引流的第一站，最容易发生转移。尽管影像学规定Ⅴ区的淋巴结在颅底至环状软骨下缘水平（位于斜方肌前缘之前、胸锁乳突肌后缘之后）、环状软骨下缘至锁骨上缘水平（位于斜方肌前缘之前、胸锁乳突肌后缘与前斜角肌后外侧缘之间连线的后方），但总体来说基本与外科学规定的Ⅴ区对应，即通常所讲的颈后三角淋巴结。

图1-3　鼻咽癌颈淋巴结分区（影像分区）

（杨 峥）