适形与增强放射治疗
鼻咽部解剖结构复杂，周围重要正常组织结构众多，应用传统放射治疗技术很难在保证鼻咽部受到足量照射的同时避免严重并发症发生。因此，二维照射时，急性黏膜反应和晚期口干难以避免。三维适形放射治疗虽然取得了较二维照射更佳的剂量分布，但仍然不能解决这个难题，而调强放射治疗（IMRT）的优势正是在给予靶区足量照射的同时大大降低了周围正常组织受量。多个剂量学研究已经证实较二维、三维照射，IMRT具有更佳的剂量优势。对于早期鼻咽癌，IMRT能够提供更好的腮腺保护；对于局部进展期鼻咽癌，IMRT除保护腮腺外，还可以提供更好的靶区剂量分布。鼻咽癌的肿瘤控制是与照射剂量呈正相关的，应用传统照射技术时，由于正常组织受量的限制，肿瘤区难以给予高剂量照射，而IMRT的剂量学优势使得靶区可以接受更高剂量照射的同时，让正常组织受量在其耐受范围内，因此局部晚期鼻咽癌的疗效可能得到提高。IMRT的另一个优势在于它的放射生物学效应。在同一次治疗中，IMRT可以给予不同区域不同剂量照射，在给予预防区传统剂量照射时给肿瘤区更高剂量照射，即同步加速放疗（SMART），获得更佳的放射生物学效应。
IMRT在提高局控的同时能明显降低放疗后口干程度，提高生活质量。在条件许可的情况下，鼻咽癌放射治疗应选择IMRT。
（一）鼻咽癌IMRT的实施规范
1.体位固定
使用碳素纤维底架及热塑面罩，头略过仰位或中仰位，以患者舒适、可耐受和便于每日重复摆位为前提，全颈淋巴结区域需要照射者采用头颈肩面罩。
2.CT模拟定位
扫描层次上界达头顶，下界达锁骨下缘。鼻咽原发区域内每层薄层扫描3 mm，治疗区域外建议5 mm。定位参考点应选择在划分面颈联合野和锁骨上野的层面，通常为C4～5下缘。CT模拟机参数由操作员掌握，建议采用增强扫描或平扫＋MRI融合。
3.靶区的定义和勾画
原发灶GTV定义为临床检查，内镜及CT/MRI/PET所见的病灶。
原发灶周围临床靶区CTV为GTV＋鼻咽腔＋外放一定的边界（至少5 mm），其同时必须包括以下结构：前界包括后1/4鼻腔及上颌窦后壁，双侧界包括腭肌、翼内肌、部分翼外肌及翼板，向上包括下1/2蝶窦及后组筛窦（无蝶窦、鼻腔侵犯者，后组筛窦可以不包括在内）；颅底部分须包括部分中颅窝、圆孔、卵圆孔和破裂孔、岩骨尖、枕骨斜坡及颈动脉管等重要解剖结构；向下达口咽上部至C2颈椎中平面，后界须包括双侧咽后淋巴结。
原发灶PTV为CTV外放5 mm（GTV 累及邻近脊髓/脑干区域，GTV、CTV、PTV后壁可无外放，勾画时与脑干/脊髓保留1 mm的空隙），颈淋巴结以C5颈椎下缘为界分为上颈区域和下颈＋锁骨上区域。
N0的患者可以不行下颈＋锁骨上区域的照射，N＋的患者上颈区域与原发灶执行同一调强计划，下颈＋锁骨上区域照射可以纳入同一调强计划中，也可以在同一体位下另设AP野照射颈淋巴结GTV为CT/MRI/PET所见的颈部病灶，阳性病灶定义为直径＞1 cm和（或）中心有坏死区的淋巴结。
N0病例颈淋巴结CTV包括双侧后组ⅠB区颌下淋巴结（前界为颌下腺后缘），双侧Ⅱ、Ⅲ区及Ⅴ区上组淋巴结；N＋病例颈淋巴结CTV为GTV外放一定的边界（至少5 mm），同时包括双侧ⅠB、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区淋巴结。
重要器官勾画：包括脊髓、脑干、脑颞叶、垂体、腮腺、内耳及中耳、晶体、眼球、视神经及视交叉、部分舌体和舌根、颞颌关节、下颌骨、气管、喉（声带）和甲状腺。
4.处方剂量
靶区及重要组织器官处方剂量-体积的给予：
1.8 Gy×28 F＝50.4 Gy CTV2
1.875 Gy×32 F＝60 Gy CTV1
2.03 Gy×32 F≈65 Gy GTV2
2.18 Gy×32 F≈70 Gy GTV1
GTV1为鼻咽原发灶靶区；GTV2为淋巴结转移病灶；CTV1为高危亚临床靶区，包括GTV1周围的高危区域和淋巴结周围高危区域及大部分Ⅱ、Ⅲ淋巴引流区；CTV2为低危亚临床病灶预防区，包括CTV1外放5～10 mm及Ⅳ、Ⅴ淋巴引流区。淋巴引流区的高危与低危，要结合患者淋巴转移的具体情况而定。处方剂量分二进程给予，首进程28次，完成低剂量亚临床预防照射；二进程4次，完成剩余处方剂量。如有残留等，考虑补量，也可视为三进程。
处方剂量点：在GTV1内选择，尽量使GTV1的剂量在95%～107%。
如果下颈＋锁骨上区域选择由常规方法照射，此区无阳性淋巴结者处方剂量为单前野皮下3 cm处给予50～54 Gy/30 F的照射，有阳性淋巴结者处方剂量为单前野皮下3 cm处给予54 Gy/30 F的照射后，缩野至阳性淋巴结处外放一定的边界，加量照射至60～70 Gy。(https://www.daowen.com)
5.正常组织剂量-体积限制
（1）Ⅰ类—非常重要，必须保护的正常组织。
脑干、视交叉、视神经：Dmax 54 Gy或1%体积不能超过60 Gy。
脊髓：Dmax 45 Gy或1%体积不能超过50 Gy。
脑颞叶：Dmax 60 Gy或1%体积不能超过65 Gy。
（2）Ⅱ类—重要的正常组织。
在不影响GTV、CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护。
腮腺：至少一侧腮腺平均剂量＜26 Gy，或至少一侧腮腺50%腺体受量＜30 Gy，或至少20 mm3的双侧腮腺体积接受＜20 Gy的剂量。
下颌骨：颞颌关节，Dmax70 Gy或1 cm3体积不能超过75 Gy。
（3）Ⅲ类—其他正常组织结构。
在满足Ⅰ类和Ⅱ类正常组织结构保护条件，且不影响GTV、CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护。
眼球：平均剂量＜35 Gy。
晶体：越少越好。
内耳/中耳：平均剂量＜50 Gy。
舌：Dmax 55 Gy或1%体积不能超过65 Gy。
6.计划的优先权
如果肿瘤靶区剂量覆盖与正常组织受量限制不能同时满足，参考以下计划优先顺序：Ⅰ类正常组织结构肿瘤、Ⅱ类正常组织结构、Ⅲ类正常组织结构。
（二）鼻咽癌IMRT的注意事项
（1）鼻咽癌IMRT的靶区勾画非常重要，对于原发灶而言，一定要仔细研究侵犯范围，特别注意有无颅底相关结构或海绵窦侵犯，注意慎重选择，保护垂体。对于咽后外侧淋巴结的阳性判断，以及包膜外侵犯也影响靶区勾画。
（2）颈部淋巴结的勾画，一定要明确影像学分区结构，避免过照或漏照；同时根据分期情况，结合有无坏死及包膜外侵犯，决定胸锁乳突肌等相关邻近结构的照射范围。
（3）由于鼻咽癌为放化疗敏感性肿瘤，治疗过程中，肿瘤退缩可能较快，因此，对于颈部淋巴结，特别是引起局部变形的淋巴结，要密切观察，及时调整照射野范围，防止照射区域移位导致误照。
（4）在治疗鼻咽癌过程中，患者会出现消瘦、面容变形等，要注意观察，及时复核验证，调整治疗计划。