二、放疗

（一）原发灶

有研究表明，同步放化疗比单纯化疗可以提高局限期患者的生存期。放疗最佳的启动时间，目前认为越早越好。加拿大国立癌症研究所完成了一项从化疗第2周期或第6周期开始放疗的随机对照试验，所采用的化疗方案均为EP方案，放疗剂量也严格统一为40 Gy/15 F/3 W，早期放疗组的2年、5年和7年生存率分别为26%、22%和16%，延迟放疗组分别为19%、13%和9%。日本肿瘤协作组类似的研究入组231例局限期SCLC患者，随机分为化放疗同步组（第一周期化疗时即开始放疗）和化放疗序贯组（4周期化疗后开始放疗）。化疗方案均为EP方案，3周重复，放疗剂量为40 Gy/15 F/3 W。结果显示同步组和序贯组的中位生存期分别为27.2个月和19.7个月。2年、3年和5年生存率分别为54.4%、29.8%、23.7%和35.1%、20.2%、18.3%。

放疗范围有不同的意见，新近有人建议：未发生转移的纵隔、锁骨上淋巴结引流区域，不必预防性照射；如有纵隔淋巴结转移，需照射该淋巴结所在及其引流区域；对于已经化疗的患者，仅照射化疗后残留肿瘤。

放疗的最佳总剂量、分割剂量、分割方式还没有明确的标准。美国东部肿瘤协作组（ECOG）和肿瘤放疗协作组（RTOG）对412例患者进行同步放化疗，放疗总剂量45 Gy/30 F/3 W（2次/天、共3周），或45 Gy/30 F/5 W（1次/天、共5周）。2次/天方案食管炎发生率更高，但生存获益大，中位生存期为23个月与19个月，5年生存率为26%和16%。放疗的生物剂量越高越有效，但是对于双侧纵隔淋巴结转移的患者，2次/天分割是个难题（因为这可能带来严重的放射性食管炎）。由于此项试验选择的是更低级别淋巴结病变的患者，其预后本身可能就更好，而且1次/天的分割放疗没有使用最大耐受剂量，因此超分割是否更优越仍不清楚。60～70 Gy/30～35 F/6～7 W和45 Gy/30 F/3 W方案的等效生物剂量相同，因此对于不能耐受超分割产生的副反应患者可以选择常规分割照射。NCCN推荐在局限期患者中，放疗与化疗同步进行时，尽可能选用三维适形放疗。放射剂量：总剂量45 Gy，超分割（每次1.5 Gy，bid）；或总剂量60～70 Gy/30～35 F/6～7 W（每次1.8～2 Gy，qd）。不推荐放疗期间常规使用粒细胞集落刺激因子。

（二）预防性脑照射（PCI）(https://www.daowen.com)

脑转移在SCLC中十分常见，初诊患者中有10%发生，50%以上的患者在病程中出现，这个比例远远高于NSCLC。SCLC对放疗敏感，不需要很高的剂量即可控制病灶，因此提出了PCI的概念。20世纪90年代之前认为，PCI降低脑转移的发生率，但不能延长生存期，并可能存在一定的中枢神经系统的不良反应，包括头痛、认知功能损害、运动功能失调等。1999年的一项Meta分析回顾了20世纪70年代至90年代的7个临床试验，包括987例患者，大多数患者的PCI剂量在24～40 Gy，发现PCI能明显降低脑转移的比例（治疗组和对照组的3年脑转移发生率分别为58.6%、33.3%），还使患者的3年生存率从15.3%上升至20.7%。进一步分析发现，脑转移发生率下降和生存时间的延长，在≤40 Gy时与放射剂量的提高正相关。欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）对 PCI进行了前瞻性随机临床研究，将286例化疗后缓解的广泛期SCLC患者随机分成PCI治疗组和观察组，两组的脑转移发生率分别为14.6%和40.4%，1年生存率分别为27.7%和13.3%。NCCN明确推荐无论为局限期还是广泛期，在治疗后达到完全缓解或部分缓解且PS为0～2的患者，在与患者充分讨论并得到知情同意后，即可开始PCI治疗。前者的剂量多为25 Gy，后者为20 Gy。有多种并发症，PS评分差（3～4）或认知功能受损的患者不应使用PCI。

PCI是否会产生远期神经系统损害一直备受关注。Arriagada等未发现PCI（DT 24 Gy/8 F）患者在2年内有脑照射引起的任何神经功能缺陷。欧洲和北美的大部分研究剂量为25 Gy/10 F或30 Gy/15 F，随访也未发现严重的神经系统损害。而Fleck等发现单次分割剂量大于4 Gy时会造成神经系统损伤，因此NCCN推荐PCI剂量为25 Gy/10 F或30 Gy/15 F。PCI是预防性治疗，应尽可能降低毒副反应，因此不建议与化疗同步使用，这与脑转移后的姑息性放疗不同。

（三）姑息性放疗

有症状的转移癌，可行姑息性放疗。

（冯 潇）