三、治疗原则

三、治疗原则

治疗前必须采集完整的病史，包括家族史；常规盆腔体检及盆腔B超是FIGO分期必需的检查，临床进展期的子宫内膜癌患者应该行MRI、CT扫描和（或）PET-CT扫描，手术前必须取得病理学检查的诊断。子宫内膜癌患者手术后无高危因素者复发率较低，无须辅助治疗；高危复发的患者，应该给予辅助治疗。

1.临床Ⅰ期

若病灶局限于宫体，首选手术治疗。对于病理诊断为子宫内膜样腺癌者采用次广泛子宫切除（或全子宫切除）＋双附件切除＋盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查；对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者的手术范围除同于上述外，同时切除大网膜，以及包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。年龄＜45岁者，子宫肌层侵犯＜50%，EEC 1级，无卵巢附件侵犯者及无卵巢癌家族史者可考虑保留卵巢。目前，对于腹腔细胞学检查也是非强制性的。低危子宫内膜癌（EEC 1～2级及表浅性子宫内膜癌侵犯＜50%）者，淋巴结转移低，可不做淋巴结清扫。术后则需根据患者的病理类型、年龄、分化程度、子宫肌层浸润深度及血管癌栓侵犯等情况，给予术后放疗或化疗配合术后放疗。

2.临床Ⅱ期

若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移者，首选手术治疗。子宫内膜样腺癌的标准术式为广泛子宫切除＋双附件切除＋盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查，术后根据具体情况可观察或行术后放疗；对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者的手术范围除以上范围外，还要切除大网膜，以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检；术后病理诊断为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤者，需要化疗辅助术后放疗。

3.临床Ⅲ期

ⅢA期浆膜面或附件有肿瘤侵犯，若无手术禁忌证，应尽量采用手术治疗。手术方式为广泛或次广泛子宫切除＋双附件切除＋盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查。对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者，其手术范围除上述外，还要切除大网膜，以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。ⅢB期有阴道转移者也首选手术切除，方式为阴道转移灶切除＋广泛或次广泛子宫切除＋双附件切除＋盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查；ⅢB期有宫旁浸润者，需根据浸润情况判断是否可完整切除，对于完整切除有困难者可先行术前放疗；对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者，手术范围除以上范围外，还要切除大网膜，以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检，术后给予盆腔外照射配合盆腔内放疗及化疗。ⅢC期分为ⅢC1期（有盆腔淋巴结转移）和ⅢC2期（有腹主动脉旁淋巴结转移）。前者术后需给予盆腔外照射配合化疗；后者需给予盆腔＋腹主动脉旁照射配合化疗。(https://www.daowen.com)

4.Ⅳ期

一般采用子宫附件切除＋肿瘤细胞减灭术。ⅣA期患者肿瘤已累及膀胱及直肠黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以达到尽量切除肿瘤的目的，术后给予辅助治疗；部分患者可考虑新辅助化疗为手术创造条件，放疗也是主要治疗手段。ⅣB患者已有远处转移，应尽可能切除盆腔、腹腔病灶，对于这部分患者化疗是主要治疗手段。

5.辅助治疗

对于低危的子宫内膜癌手术后不建议做手术后辅助治疗。对于中危的子宫内膜癌建议辅助近距离放疗，以减少阴道复发。年龄＜60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌Ⅰ期者，建议近距离放疗，以减少阴道复发或者不行辅助治疗，未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗。越来越多的证据表明，放疗和化疗结合可延长患者的生存期。对于高危的子宫内膜癌Ⅱ期者，建议近距离放疗以减少阴道复发或者不行辅助治疗，如放疗者应局部加大照射剂量；未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗，放疗和化疗的结合可延长生存期。对于高危的子宫内膜癌Ⅲ期者，建议近距离放疗加盆腔放疗及化疗。

6.特殊类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）

初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI、CT、PET检查。手术方式同卵巢癌，包括全子宫及双附件切除术，大肿块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为ⅠA期，术后可观察（仅适用于全子宫切除标本无肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或放疗；如为ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者，考虑行化疗±放疗。

（邵 茵）