七、治疗
（一）中医治疗
1.脾虚肝郁型
症见身体倦怠，不愿活动，面色无华，两胁胀痛，嗳气纳呆，泛吐酸水，或恶心呕吐，大便溏薄，舌质淡、苔薄白，脉弦细。治当健脾舒肝，理气宽中。方剂如香砂六君子汤、六君子汤合逍遥散、四君子汤合柴胡舒肝散。药如党参、黄芪、茯苓、白术、薏苡仁、柴胡、白芍、当归、陈皮、木香、厚朴、合欢皮、香附、砂仁等。加减：体乏无力，不愿下床活动，加人参炖服；纳差食少，食入不化加鸡内金、炒神曲、炒麦芽；肝气犯胃，恶心呕吐者加竹茹、代赭石、旋覆花；肝郁化火，烦躁口苦或发热加黄连、栀子、知母、竹茹。
2.气滞血瘀型
症见右胁下积块，按之质硬，持续胀痛或刺痛或窜及两胁，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。治宜理气活血，散块消积。方剂如膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤。药如：柴胡、香附、枳壳、元胡、木香、当归、赤勺、牡丹皮、莪术、三棱、郁金、桃仁、红花、蜈蚣。加减：肝郁气结，胁肋胀痛加青皮、橘络、合欢皮；脾胃气滞，胃脘痞闷加厚朴、枳实、大腹皮、佛手；血瘀作块，坚结质硬加山甲片、皂刺、鳖甲、海藻、昆布；瘀血阻络，经脉不利，疼痛如刺加川芎、鸡血藤、白芍、细辛、乳香、没药。
3.湿热蕴结型
症见右胁下积块、增长迅速，发热，热势或高或低，口苦口干，呕恶欲吐，纳食减少，或面部皮肤鲜黄如橘皮色、小便短赤、大便干或溏或发白、舌红苔黄腻、脉弦滑数。治当清热利湿，解毒泄浊。方剂如茵陈蒿汤、黄连解毒汤合四妙丸、龙胆泻肝汤、甘露消毒丹。常用药物有黄连、黄芩、黄柏、苦参、龙胆草、栀子、虎杖、穿心莲、半枝莲、茵陈蒿、田基黄、金钱草等。加减：热重于湿，高热不退加生石膏、寒水石、知母、牛黄；湿重于热而见低热持续，胸脘痞满，呕吐恶心加藿香、佩兰、土茯苓、泽泻、猪苓；湿阻气滞，中焦壅塞加陈皮、清半夏、厚朴、砂仁；黄疸色深，小便不利加羚羊角粉、鲜麦芽、虎杖、垂盆草；大便黏滞不畅或发白加大黄、厚朴、葛根、连翘、蒲公英。
4.湿瘀搏结型
症见右胁下积块、质硬、腹痛且饱满胀撑，按之如囊裹水、小便少、面目黄而灰暗，或者胸腹壁青筋暴露，舌质黯淡或青紫舌，或有瘀斑瘀点，舌苔白厚或滑腻，脉沉濡或涩滞不畅。治疗应利湿行水，活血消积，代表方剂如茵陈蒿汤或膈下逐瘀汤、五苓散合四物汤、平胃散合大黄䗪虫丸。常用药物如茯苓、薏苡仁、猪苓、黄芩、泽泻、车前子、当归、益母草、泽兰、桃仁、红花、川芎、半边莲。加减：肿块大而疼痛加白芍、赤芍、夏枯草、莪术；湿浊、瘀血阻滞气机，腹胀如鼓加厚朴、大腹皮、木香、陈皮；湿瘀互结，气化不利，水气内停，腹腔积液坚满，足肿尿少加山甲片、白扁豆、冬瓜皮、赤小豆、益母草。
5.肝肾阴虚型
症见体形消瘦，腰酸无力，右胁下积块疼痛，低热或午后潮热，或五心烦热或手足心热、口干喜饮或吐血、便血或小便不利，舌红少苔，脉细数。治疗应滋养肝肾，清火散结。方剂如一贯煎、滋水清肝饮、知柏地黄丸。药如生地、熟地、黄精、山萸肉、枸杞子、墨旱莲、白芍、龟板、鳖甲、栀子、地骨皮、胡黄连、半枝莲等。加减：阴虚血少，腰酸体倦加当归、女贞子、阿胶、何首乌；血不养神、虚烦不寐加夜藤、百合、柏子仁、酸枣仁、珍珠母；阴不敛阳，虚火上炎，五心烦热，口干舌红加知母、黄柏、黄芩、白薇、牡丹皮等。
（二）西医治疗
1.外科治疗
肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。
（1）肝切除术
①肝切除术的基本原则：a.彻底性，最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；b.安全性，最大限度地保留正常肝组织，降低手术病死率及手术并发症。
中晚期HCC多为直径＞10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤，伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术，故无论采用何种分期，只有小部分中晚期HCC适于手术。肝功能（Child-Pugh）评分和吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法。对于中晚期HCC，一般 Child-Pugh为A级、HVPG＜12 mmHg且 ICG15＜20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上，利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。
②肝切除术方法分类：肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为，根据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为3级。其中，Ⅰ级标准：完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌。Ⅱ级标准：在Ⅰ级标准基础上增加4项条件。a.肿瘤数目≤2个；b.无门脉主干及一级分支、肝总管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；c.无肝门淋巴结转移；d.无肝外转移。Ⅲ级标准：在Ⅱ级标准基础上，增加术后随访结果的阴性条件，即术前血清AFP增高者，术后2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。
③肝切除术的适应证（表15-4）：a.患者的基本条件，主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括以下几点。一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级且经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为，ICG15＜14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生概率低的界限。b.根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%；或受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；多发性肿瘤，结节＜3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目＜3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿瘤数目＞3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。c.腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应证为孤立性癌灶，＜5 cm，位于2～6肝段；具有创伤小、失血量和手术病死率低的优点。有学者认为对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好；但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。d.姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻的2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。e.手术禁忌证：心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；肝硬化严重，肝功能差（Child-Pugh C级）；已经存在肝外转移。
表15-4 原发性肝癌姑息性肝切除适应证
续 表
（2）肝移植术
目前，在我国对于肝癌进行的肝移植手术多是作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行微波消融和（或）TACE治疗及肝功能不能耐受的患者。关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准，还有美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准和匹兹堡（Pittsburgh）改良 TNM标准。
①米兰（Milan）标准：单个肿瘤直径不超过5 cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3 cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。1998年，美国器官分配网（UNOS）开始采用Milan标准（加MELD/PELD评分，又称UNOS标准）作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。其优点是疗效肯定，5年生存率≥75%，复发率＜10%，仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作。但是，首先Milan标准过于严格，使许多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由于供体的紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。其次，符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者，考虑供体的缺乏和高昂的费用等因素，对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗广受争议，特别是在一些多发展中国家受到质疑。最后，Milan 标准很难适用于活体供肝肝移植及中晚期肝癌降期后进行的肝移植受体筛选。
②加州大学旧金山分校（UCSF）标准：2001年，由美国Yao等提出，在米兰标准的基础上对肝移植适应证进行了一定程度的扩大，包括单个肿瘤直径不超过6.5 cm；多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5 cm、总的肿瘤直径≤8 cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准扩大了Milan标准的适应证范围，又不明显降低术后生存率；但是，该标准提出的淋巴结转移、肿瘤血管侵犯（特别是微血管侵犯）的情况在术前难以确诊。
③匹兹堡（Pittsburgh）改良TNM：2000年，美国Marsh等提出，只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近50%患者可以获得长期生存。但是，该标准也存在明显的缺陷。首先，在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者由此受益，但其总体生存率却显著降低，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。
④国内标准：现在我国尚无统一标准，各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，且并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国情和患者的实际情况。
2.局部治疗
尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20%的患者适合手术。因此，需要积极采用非手术治疗，可使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。
（1）局部消融治疗
局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（Cryoab-lation）、高功率超声聚焦消融（HIFU）及无水乙醇注射治疗（PEI）；具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MRI，治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。
①适应证：通常适用于单发肿瘤，最大直径≤5 cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级，或经内科护肝治疗达到该标准。有时，对于不能手术切除的直径＞5 cm的单发肿瘤，或最大直径＞3 cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。
②禁忌证：肿瘤巨大或弥漫型肝癌；合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能分级为Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者；治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；顽固性大量腹腔积液，恶病质；合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；意识障碍或不能配合治疗的患者。
同时，第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌证，有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局部病灶发展。(https://www.daowen.com)
常见消融手段的选择和应用：
①射频消融（RFA）： 是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，费用相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE 治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对3～5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。
②微波消融（MWA）： 我国常用的热消融治疗方法，在局部疗效、并发症发生率及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。
③无水乙醇注射（PEI）：适用于直径≤3 cm的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对＞3 cm不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上，有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗（RFA和MWA）可能造成损伤，此时，可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防止并发症发生。
（2）肝动脉介入治疗（表15-5）
适用人群：①不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；②可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗的首选方法。
表15-5 肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）的适应证和禁忌证
肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，应优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有：①血清AFP水平；②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；③门静脉有无癌栓。
适应证：TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；②多发结节型肝癌；③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；④外科手术失败或术后复发者；⑤肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分0～2分；⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉—门脉静分流造成门静脉高压出血。
禁忌证：①肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；④合并活动性感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；⑥恶病质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例≥70%癌灶，如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞；⑧外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌证，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜60×109/L。
（3）局部化疗
根据治疗操作的不同，通常分为以下几种：
①肝动脉灌注化疗（TAI）：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗，常用化疗药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、顺铂（PDD）、氟尿嘧啶（5-Fu）、羟基喜树碱（HCPT）及丝裂霉素（MMC）等。
②肝动脉栓塞（TAE）：临床上常用，应尽可能采取超选择插管，栓塞剂一般采用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂，如明胶海绵、永久性颗粒和微球等。对于肝癌合并动静脉瘘者，应该注意首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等严重并发症和保证抗肿瘤TAE的效果；对于重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗。同时进行肝动脉灌注化疗（TAI）和肝动脉栓塞（TAE）治疗，可提高疗效。
③肝动脉栓塞化疗（TACE）：TACE作为一线非根治性治疗，国内临床上最常用。TACE治疗HCC 主要基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%～99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%～75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%～25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤，使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。
TACE术后常见不良反应：栓塞后综合征是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害及排尿困难等常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。
（4）随访和治疗间隔
一般建议第一次肝动脉介入治疗后4～6周时复查CT和（或）MRI等；至于后续复查则视患者的具体情况，可间隔1～3个月。介入治疗的频率应依随访结果而定，若介入术后4～6周影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不再做介入治疗。最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期，可利用CT和（或）MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗等。
3.放射治疗
放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之一，20世纪90年代中期之后，现代精确放疗技术发展迅速，三维适形放疗（3D-CRT）、调强适形放疗（IM-RT）和立体定向放疗（SBRT）等日益成熟和广泛应用，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。一般认为，对于下述肝癌患者可考虑放疗：肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除；肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除；患者拒绝手术。另外，对已发生远处转移的患者有时可行姑息治疗，以控制疼痛或缓解压迫等。
（1）肝癌的放疗指征
主要适用于：①一般情况好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶；②手术后有残留病灶者；③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓；④远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移及骨转移，可以减轻患者的症状，改善生活质量。
作为肝癌综合治疗的重要手段，放疗的适应证有以下几点。①局限于肝内HCC：放疗联合肝动脉介入治疗，可以显著提高有效率和生存率；②HCC伴癌栓：放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌栓及原发灶的癌栓（包括下腔静脉癌栓），可以延长患者生存期；③HCC伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的HCC患者的生存期；④HCC肾上腺转移：放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状，但尚无证据说明放疗可以延长其生存期；⑤HCC骨转移：放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量，但无证据说明能够延长此类患者生存期；⑥ICC：放疗可延长切除术后切缘阳性和不能切除的ICC患者的生存期。上述对肝癌的放疗，大多属于姑息性手段，疗效较差，即使能延长生存期，也比较短，尚不能取代肝癌的传统治疗；但是针对上述临床情况的其他疗法，也未能显示有更好的疗效和更强的循证医学证据，因此，目前放疗仍然是可供选择的重要治疗方法之一，特别是针对肝外的转移病灶。
（2）放疗的并发症
放疗的并发症包括急性期（放疗期间）不良反应及放疗后期（4个月内）的肝损伤。
急性期（放疗期间）毒副反应有：①畏食、恶心、呕吐，较严重的有上消化道出血，特别是放射野累及较大体积的十二指肠、空肠和胃的患者；②急性肝功能损害，表现为胆红素上升，血清ALT上升；③骨髓抑制，特别是在大体积的肝脏受照的患者，或伴脾功能亢进的患者。
放疗的后期损伤：主要是放射诱导的肝损伤（RILD），其临床表现和诊断标准如下。①已接受过肝脏高剂量的放疗；②在放疗结束后发生；③临床表现有两种：典型的RILD，发病快，患者在短期内迅速出现大量腹腔积液和肝脏肿大，伴AKP＞正常值的2倍，或ALT＞正常值的5倍；非典型RILD，仅有肝脏功能的损伤，AKP＞正常值2倍，或ALT＞正常值的5倍，没有肝脏的肿大和腹腔积液；④能排除肝肿瘤发展造成的临床症状和肝功能损害。
RILD是一种严重的放射并发症，一旦发生，70%以上的患者可在短期内死于肝功能衰竭；主要是采取对症治疗，包括使用肾上腺糖皮质激素和利尿剂，同时给予积极的、保护肝脏的药物和支持疗法。避免RILD发生的关键是在设计放疗计划时，应把肝脏受照剂量限制在能够耐受的范围内。我国肝癌患者肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报道，因为我国的肝癌多数具有肝硬化的基础。根据国内的资料，肝脏的耐受剂量（全肝平均剂量）Chlild-Pugh A级患者为23 Gy，Chlild-Pugh B级患者可能是6 Gy。对于容易发生RILD的患者更应小心，包括原有的肝脏功能差，如肝脏功能为Child-Pugh B级；正常肝脏的受照体积大，剂量高；患者同时伴发血管的癌栓，如门静脉和下腔静脉的癌栓。如果同时使用TACE，则TACE和肝脏放疗的间隔时间应短于1个月。另外，在放疗期间出现急性肝功能损坏的患者，如≥RTOGⅡ级肝损伤，继续放疗以后发生RILD的概率可高达60%，因此，对此类患者应停止放疗，以避免治疗后RILD的出现。
总之，急性肝损伤往往可逆、易修复；而后期肝损伤常常不可逆，是严重的放射性损伤，一旦发生，病死率高达80%。主要诱因包括肝脏基础病变重（Child B级或C级），正常肝组织照射体积过大、剂量过大等。预防是关键，照射剂量限制在耐受范围内（一般认为中国人为22 Gy）。
4.分子靶向药物治疗
索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断 Raf/MEK/ERK 信号传导通路抑制肿瘤细胞增生，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。索拉非尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好；索拉非尼可用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。其常规用法为400 mg，po，bid；应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。索拉非尼与肝动脉介入治疗或系统化疗联合应用，可使患者更多获益。
5.系统化疗（全身化疗）
不推荐传统化疗。国内多中心研究表明，亚砷酸注射液治疗中晚期HCC具有一定的姑息性作用，已获SFDA批准增加晚期肝癌的适应证。国际多中心Ⅲ期临床研究（EACH研究）结果证明，含奥沙利铂的联合化疗可为晚期HCC患者带来较好的客观疗效，可控制病情和生存获益，且安全性好。
（孙文博）