二、查体

体格检查：T 36.2℃，P 102次/分，R 19次/分，BP 132/95 mmHg。发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，急性面容，表情痛苦，自主体位，神志清，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形、压痛、包块，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射、调节反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无翕动，双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。右侧胸廓饱满，胸骨无叩痛。右肺呼吸动度减弱，触觉语颤减弱。右下肺叩诊实音，肺肝相对浊音界叩不清；右肺呼吸音减弱，两肺可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常；未触及震颤，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy氏征阴性；腹部叩鼓音，无移动性浊音，右肾区叩击痛。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红肿，双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffman征均阴性。

望闻切诊：

神色形态：神志清楚，表情痛苦，目光乏神，面色少华，唇色紫绀，形体适中，体态自如，肢体无异常，毛发花白，爪甲淡红。

声息气味：语声低微，语言清晰，气息喘促，可闻及咳嗽、咳痰，咳少许白黏痰，未闻及异常气味。(https://www.daowen.com)

切诊：皮肤干涩，胸部正常，虚里搏动正常，腹部柔软。

舌象：舌体大小适中，无齿痕，活动自如，舌质暗红，舌苔薄黄。

脉象：细弦。

辅助检查：2021-06-20肺＋上腹部CT检查示，考虑右肺上叶肺癌伴肺内转移可能，建议穿刺活检；右肺散在炎性变；右侧胸腔积液；甲状腺左叶病变，考虑囊肿。2021-06-18胸腔积液病理检查示，（胸腔积液）查见腺癌细胞，考虑肺来源。2021-06-22基因检测检查示，EGFR突变，19外显子缺失；PD-L1检测示，TPS＜1%，阴性。2021-09-17肺＋腹部CT检查示，与前片（2021-06-20）比较，右肺上叶纵隔旁小结节，建议复查；右侧胸腔积液较前增多；右侧叶间积液，下叶肺组织膨胀不全；甲状腺左叶病变，考虑囊肿；上腹部未见明显异常；右肾小囊肿。2021-12-20胸＋腹部增强CT检查示，与前片（2021-09-17）比较，右肺纵隔旁结节轻度强化，建议随诊；甲状腺左叶多发低密度，倾向良性，部分考虑囊肿，基本同前；右肾小囊肿，同前。2021-06-17肺部肿瘤标志物检查示，癌胚抗原89.54 ng/mL；糖类抗原CA125 1497.68 U/mL；糖类抗原CA15-3 32.72 U/mL；糖类抗原CA19-9 1606.98 U/mL；细胞角蛋白19片段 20.26 ng/mL。2021-07-16肿瘤标志物检查示，癌胚抗原30.28 ng/mL；糖类抗原CA125 288.74 U/mL；糖类抗原CA15-3 18.93 U/mL；糖类抗原CA19-9 233.41 U/mL；神经元特异性烯醇化酶13.03 ng/mL；细胞角蛋白19片段4.67 ng/mL；胃泌素释放肽前体33.25 pg/mL；鳞状上皮细胞癌抗原0.34 ng/mL。2021-09-17肿瘤标志物检查示，癌胚抗原14.19 ng/mL；糖类抗原CA125 97.87 U/mL；糖类抗原CA15-3 6.45 U/mL；糖类抗原CA19-9 11.13 U/mL；神经元特异性烯醇化酶：12.76 ng/mL；细胞角蛋白19片段1.48 ng/mL；胃泌素释放肽前体34.71 pg/mL；鳞状上皮细胞癌抗原0.45 ng/mL。2021-12-20肿瘤标志物检查示，癌胚抗原4.88 ng/mL；糖类抗原CA125 39.06 U/mL；糖类抗原CA15-3 5.10 U/mL；糖类抗原CA19-9 7.38 U/mL；神经元特异性烯醇化酶9.94 ng/mL；细胞角蛋白19片段2.00 ng/mL；胃泌素释放肽前体35.40 pg/mL；鳞状上皮细胞癌抗原0.59 ng/mL。