第三节 胸部外伤
例题
产生连枷胸的原因是（B）
A.肋骨骨折伴胸骨骨折 B.多根多处肋骨骨折
C.单处肋骨骨折 D.肺挫伤增加呼吸肌做功
E.肋骨骨折合并气胸
重点梳理
（一）概论
1.分类
（1）根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通分类
1）钝性伤：多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，暴力可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤，继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。
2）穿透性伤：多由火器或锐器暴力致伤，器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、患者死亡的主要原因。
（2）根据危及生命的严重程度和可能发生的时限分类
1）快速致命性胸伤：多数导致伤员在现场死亡，包括主动脉破裂、心脏破裂、心搏骤停、气道梗阻。
2）早发致命性胸伤：可能在伤后短时间危及伤员生命，包括张力性气胸、开放性气胸、进行性或大量血胸、心脏压塞、主动脉挫伤或夹层形成等。
3）潜在迟发致命性胸伤：包括连枷胸、食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤等。
2.紧急处理
（1）院前急救处理：包括基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理。原则为维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。
（2）院内急诊处理：正确及时地诊治快速和早发致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤。急诊开胸探查手术指征：①进行性血胸。②心脏大血管损伤。③严重肺裂伤或气管、支气管损伤。④食管破裂。⑤胸腹或腹胸联合伤。⑥胸壁大块缺损。⑦胸内存留较大的异物。
3.急诊室开胸探查手术
（1）手术指征：①穿透性胸伤重度休克者。②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。
（2）注意事项：①手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行。②手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。
（二）肋骨骨折
1.概述
（1）暴力直接作用于肋骨，可使受力处肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨体段向外弯曲折断，发生肋骨骨折。
1）第1～3肋骨粗短，有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。致伤暴力巨大时，可发生骨折，常同时合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。
2）第4～7肋骨较长而纤薄，易发生骨折。
3）第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性较大，不易骨折；若发生骨折，应警惕合并腹内脏器和膈肌损伤。
4）老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，容易发生病理性骨折。
（2）多根多处肋骨骨折是指在2根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称为连枷胸。(https://www.daowen.com)
2.临床表现
（1）肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。
（2）胸壁可见畸形，局部明显压痛；间接挤压骨折处疼痛加重，可产生骨擦音。
（3）骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可造成迟发性血胸或血气胸。
（4）连枷胸患者可见纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。常伴广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。
（5）胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折。
3.治疗 处理原则为有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动。
（1）镇痛：一般肋骨骨折可采用口服或肌内注射镇痛剂，多根多处肋骨骨折则需持久有效的镇痛治疗。方法包括硬膜外镇痛、静脉镇痛、肋间神经阻滞和胸膜腔内镇痛。
（2）闭合性单处肋骨骨折的治疗：采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的患者。
（3）闭合性多根多处肋骨骨折的治疗：原则是有效镇痛和呼吸管理。
1）咳嗽无力、呼吸道分泌物潴留者，应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗；呼吸功能不全者，需气管插管呼吸机正压通气。
2）长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者，可施行常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨，术中采用Judet夹板、克氏针或不锈钢丝等固定肋骨断端。因其他指征需要开胸手术时，可同时施行肋骨固定手术。
（4）开放性肋骨骨折的治疗：胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。
（三）创伤性窒息
1.发病机制 当胸部和上腹部受到暴力挤压时，患者声门突然紧闭，气管及肺内气体不能排出，导致胸内压力骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，突然升高的压力使得右心血液逆流而造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血，引起相应的症状和体征。
2.临床表现 伤员面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血。伤后多数患者有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小。
3.治疗 单纯性创伤性窒息患者在严密观察下给予吸氧、镇痛、镇静等对症治疗。适当限制补液的速度和量，重点是处理合并的胸腹、颅脑及四肢的损伤。皮肤黏膜瘀点和瘀斑无需特殊处理。
（四）肺损伤
1.临床表现 根据致伤原因和损伤的特点，肺损伤可表现为肺裂伤、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。
（1）肺裂伤：可出现血气胸或肺内血肿。肺内血肿的胸部X线片表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，常在2周至数月自行吸收。
（2）肺挫伤：多为钝性暴力致伤，表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音，重者出现低氧血症，常伴有连枷胸。胸部X线片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时更明显。
（3）肺爆震伤：多见泡沫样血痰。
2.治疗原则 ①及时处理合并伤。②保持呼吸道通畅。③吸氧。④限制晶体液过量输入。⑤早期合理使用肾上腺皮质激素。⑥低氧血症使用机械通气支持。⑦预防和治疗感染。
（五）膈肌损伤
1.致伤因素 ①由刀和枪弹引起锐器伤。②由交通事故、高处坠落或挤压引起的钝性伤。
2.高度怀疑创伤性膈肌破裂的情况 ①发生在胸、腹联合部的钝性伤或锐性伤，伤口位于第4前肋与第12后肋平面之间。②胸部外伤腹痛明显或出现腹膜刺激征，腹部外伤胸部无伤口而呼吸窘迫明显，特别是胸部闻及肠鸣音者。③胸腔引流后不能改善呼吸困难症状，胸腔引流血量不能解释休克或引流液含有胃肠内容物者。④创伤后出现消化道梗阻症状者。
3.胸部X线片 是诊断创伤性膈疝最简便和有价值的检查，但X线片阴性不能排除诊断。
4.膈肌破裂的治疗 一经诊断应立即行膈肌修补术。