第四节 血气胸
例题
（1～3题共用题干）
男，25岁。车祸伤1小时。查体：脉搏130次/分，血压86/60mmHg。烦躁不安，发绀，严重呼吸困难，皮肤湿冷，左颈胸部皮下捻发感，气管右移，左胸饱满，左肺呼吸音消失。胸部X线片示左肺完全萎陷。
1.最可能的诊断为（D）
A.左侧进行性血胸 B.左侧闭合性气胸 C.左侧开放性气胸
D.左侧张力性气胸 E.左侧反常呼吸运动
2.根据前述诊断，应首先进行的急救处理措施是（E）
A.抗休克 B.气管插管 C.高流量吸氧
D.呼吸机辅助呼吸 E.左侧胸膜腔穿刺
3.经上述急救处理，病情好转后又迅速恶化。此时治疗应立即（C）
A.气管切开 B.清除呼吸道分泌物 C.左侧胸膜腔闭式引流
D.静脉快速输血补液 E.多头胸带包扎固定胸壁
重点梳理
（一）气胸
1.概述
（1）胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。
（2）气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
2.闭合性气胸
（1）临床特点
1）胸内压低于大气压。
2）胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定并可缓慢吸收。
3）伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。
4）根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。
5）体检可发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。
6）胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，可伴有少量胸腔积液。
（2）治疗
1）气胸发生缓慢且积气量少者，勿需特殊处理，胸腔内积气可在1～2周自行吸收。
2）大量气胸需行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀。
3.开放性气胸
（1）概述：开放性气胸是指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。
1）空气出入量与胸壁伤口大小有关，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。
2）呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡，纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。
（2）临床表现
1）伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。
2）伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮性伤口。(https://www.daowen.com)
3）气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克。
4）胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
（3）急救处理要点
1）立即将开放性气胸变为闭合性气胸，使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。
2）转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。
3）入院后，给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励咳嗽排痰，预防感染。疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，需行开胸探查手术。
4.张力性气胸
（1）概述：张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。
（2）临床表现
1）严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。可有脉搏细快、血压降低等循环障碍表现。
2）气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
3）胸部X线检查示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，可有纵隔和皮下气肿。
4）胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。
（3）治疗
1）入院前或院内急救：迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；紧急时可在针柄部外接剪有小口的外科手套、柔软塑料袋或气球等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。
2）进一步处理：安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。闭式引流装置可连接负压引流瓶，以利于加快气体排除，促使肺膨胀。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术。
（二）血胸
1.概述 胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。
（1）凝固性血胸：指胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用，胸腔内积血发生凝固。
（2）感染性血胸：由经伤口或肺破裂口侵入的细菌，在积血中迅速繁殖引起，最终导致脓血胸。
（3）进行性血胸：指持续大量出血所致胸膜腔积血。
（4）迟发性血胸：指因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，延迟出现的胸腔内积血。
2.临床表现 成人伤员，血胸量≤500mL为少量血胸，500～1000mL为中量，＞1000mL为大量血胸。
（1）伤员出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液表现。
（2）胸部X线检查表现为胸腔积液征象。
（3）胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。
3.提示进行性血胸的征象 ①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。②闭式胸腔引流量每小时超过200mL，持续3小时。③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。
4.考虑感染性血胸的情况 ①有畏寒、高热等感染的全身表现。②抽出胸腔积血1mL，加入5mL蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。③感染时白细胞计数明显增加，红白细胞比例达100∶1可确定为感染性血胸。④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。
5.治疗
（1）非进行性血胸患者，胸腔积血量少，可采用胸腔穿刺及时排出积血。
（2）中等量以上血胸、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸可能者，应积极安置闭式胸腔引流，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。
（3）进行性血胸应及时开胸探查手术。
（4）凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜；开胸手术可提早到伤后2～3天。
（5）感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓；若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。
（6）电视胸腔镜用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短、费用低等优点。