第一节 食管癌
例题
（1～2题共用题干）
男，57岁。因“吞咽困难进行性加重6个月”来诊。查体：双侧锁骨上区未触及肿大淋巴结，心、肺、腹无特殊发现。上消化道造影：自气管分叉水平至下肺静脉水平食管充盈缺损，黏膜紊乱中断，局部有软组织影。
1.最可能的诊断是（E）
A.食管平滑肌瘤 B.食管息肉 C.食管良性狭窄
D.食管囊肿 E.食管癌
2.可作为确诊依据的检查是（C）
A.X线钡餐造影 B.胸部CT C.胃镜活检
D.腹部B超 E.胸部MRI
重点梳理
1.概述 食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，40岁以上好发，男性多于女性。
2.病因 ①吸烟和重度饮酒。②亚硝胺和某些霉菌及其毒素。③缺乏某些微量元素及维生素。④不良饮食习惯，食物过硬、过热、进食过快。⑤食管癌遗传易感因素。
3.食管的分段 食管癌发生在胸中段较多，下段次之，上段较少。
（1）颈段：自食管入口（环状软骨水平）至胸骨切迹，距门齿约20cm。
（2）胸段：从胸骨切迹至食管裂孔上缘，长度约25cm。
1）胸上段：从胸骨切迹至奇静脉弓下缘，距门齿约25cm。
2）胸中段：从奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘，距门齿约30cm。
3）胸下段：从下肺静脉下缘至食管裂孔上缘，距门齿约40cm。
（3）腹段：为食管裂孔上缘至胃食管交界处，距门齿约42cm。
4.病理分型 ①髓质型。②蕈伞型。③溃疡型。④缩窄型。
5.临床表现(https://www.daowen.com)
（1）早期症状不明显，可有胸骨后不适、吞咽时一过性轻度哽噎感、异物感、闷胀感、烧灼感，可间歇或反复发生，也可长达数年。
（2）进展期可表现为进行性吞咽困难，先是进食固体食物困难，渐至不能下咽半流质及流质饮食；局部水肿及神经肌肉反应可使吞咽困难加重，症状可重于狭窄。
（3）特殊表现：①穿透食管壁侵犯后纵隔引起持续性的胸背痛。②压迫气管引起刺激性咳嗽和呼吸困难，食管气管瘘产生的肺炎、肺脓肿。③侵犯喉返神经引起声嘶。④侵犯膈神经导致膈神经麻痹，表现为呼吸困难和膈肌反常运动。⑤肿瘤溃破或侵犯大血管可引起纵隔感染和致命性的大呕血。⑥锁骨上淋巴结转移表现为局部肿块等。
6.辅助检查
（1）胃镜：是首选检查，对于定性定位和手术方案的选择起重要作用。病变活检可以确诊。
（2）食管内镜超声：是评估食管癌临床分期最重要的手段。
（3）钡餐：是诊断食管癌最常用、最简单和无创的检查方法，可确定病灶的部位和长度。
（4）胸部增强CT：对食管癌临床分期、可切除性评估、手术径路的选择和术后随访均有较高的价值。
（5）超声：用于检查双锁骨上、腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，必要时可结合穿刺获取细胞或组织诊断。
7.治疗
（1）内镜下治疗：适用于早期食管癌及癌前病变，包括射频消融、冷冻治疗、内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，应严格掌握手术适应证。
（2）手术治疗：是可切除食管癌的首选治疗方法。术前应进行准确的TNM分期。手术方式是肿瘤完全性切除（切除的长度应在距癌瘤上、下缘5～8cm或以上）、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫。
1）适应证：①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）。②放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。③全身情况良好，有较好的心肺功能储备。④对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再做手术。
2）禁忌证：①Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）。②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
3）术后并发症：吻合口瘘是较严重的术后并发症之一，其他并发症包括吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤等。
4）姑息性减状手术：适用于晚期食管癌无法手术者，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。
（3）放射疗法
1）术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束2～3周后再做手术。
2）术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后3～6周开始术后放疗。
3）根治性放疗：多用于颈段或胸上段食管癌，也可用于有手术禁忌证且患者尚可耐受放疗者。