第二节 肺癌
例题
女，35岁。左上肺占位性病变，行左上肺叶切除术。术后病理报告不可能出现的诊断是（C）
A.鳞状细胞癌 B.小细胞癌 C.乳头状癌
D.腺癌 E.大细胞癌
重点梳理
1.概述 肺癌又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性居多。
2.病因 不完全明确，危险因素包括吸烟、大气污染、烹饪油烟、职业接触（包括砷、镉、石棉、煤炼焦过程、氧、电离辐射等）、饮食因素、遗传易感性、基因变异等。长期大量吸烟是肺癌的最重要风险因素。
3.病理类型 肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌等）。
（1）鳞状细胞癌：与吸烟关系密切，男性占多数。多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长，肿块较大时可发生中心坏死，形成厚壁空洞。通常先经淋巴转移，血行转移发生相对较晚。
（2）腺癌：是最常见的肺癌。发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型，一般生长较慢，有时早期即发生血行转移，淋巴转移相对较晚。
（3）小细胞癌：与吸烟关系密切。老年男性、中心型多见。小细胞癌为神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，很早可出现淋巴和血行转移。对放射和化学治疗较敏感，但可迅速耐药，预后差。
4.转移途径 ①直接扩散。②淋巴转移，是常见的扩散途径，小细胞癌和鳞癌较多见。③血行转移，小细胞癌和腺癌的血行转移，较鳞癌常见。肺癌最常见的远处转移部位是肺、骨、脑、肝、肾上腺。
5.临床表现
（1）一般表现：早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状。随着肿瘤的进展，常见咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促。咳嗽是最常见的症状，常出现刺激性咳嗽。血痰常见于中心型肺癌，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血。
（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官的表现：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。③压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征，表现为面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。④胸膜腔种植，可引起胸膜腔积液，常为血性积液，导致气促；癌肿侵犯胸膜及胸壁，可引起持续性剧烈胸痛。⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。⑥肺上沟瘤，也称Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓入口的器官或组织，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，也可引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner综合征）。
（3）远处转移表现：①脑转移可引起头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征。②骨转移可引起骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高。③肝转移可导致肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高等。④皮下转移时可在皮下触及结节。(https://www.daowen.com)
（4）副瘤综合征：由于肿瘤产生内分泌物质，呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。症状在切除肺癌后可消失。
6.辅助检查
（1）胸部正侧位X线片：是临床常用的检查手段，可发现较典型的肺内病灶。中心型肺癌早期胸部X线片可无异常征象。癌肿阻塞支气管，受累肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应肺叶或一侧全肺不张。癌肿转移到肺门及纵隔淋巴结可出现肺门阴影或纵隔阴影增宽，不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成“反S征”影像。
（2）CT：不但可显示病灶的局部影像特征，还可评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移状况，为制定肺癌的治疗方案提供重要依据。低剂量胸部CT是目前肺癌筛查最有效的手段，可发现肺内的早期病变。
（3）痰细胞学检查：肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断。临床可疑肺癌者，应连续送检痰液3次或3次以上做细胞学检查。
（4）支气管镜检查：临床怀疑的肺癌病例应常规进行支气管镜检查。
（5）支气管内超声引导针吸活检术：用于肺癌病理获取和淋巴结分期。
（6）纵隔镜检查：直视下对气管周围、隆突下区域淋巴结做组织活检，明确有无淋巴结转移。
7.治疗
（1）手术治疗
1）适应证：Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）者，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。ⅢB、Ⅳ期肺癌，除个别情况外，手术不应列为主要治疗手段。
2）手术方式：首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。包括扩大切除和局部切除。扩大切除指需切除范围不仅局限于一个肺叶的术式，如双肺叶切除、支气管袖状肺叶切除术、肺动脉袖状肺叶切除术、一侧肺切除（全肺切除）、心包内处理肺血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除等。局部切除术指切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术和楔形切除术，主要用于非常早期的肺癌和耐受不良的老年患者。
（2）放射治疗：①对有纵隔淋巴结转移的肺癌，全剂量放射治疗联合化疗是主要治疗模式。②对有远处转移的肺癌，放射治疗一般用于对症治疗，是姑息治疗方法。③早期肺癌，因高龄或心肺等重要器官不能耐受手术者，放射治疗可作为局部治疗手段。④手术后放射治疗用于处理术后的切缘残留或局部晚期的病例。
（3）化学治疗：肺癌的标准化疗方案是包含铂类药（顺铂或卡铂）的两药联合方案。辅助化疗疗程一般是4个周期。
（4）靶向治疗：是针对肿瘤特有的和依赖的驱动基因异常进行的治疗，针对性强、对该肿瘤具有较好的疗效，且副作用轻。
（5）免疫治疗：可使少数晚期患者获得远期生存。