第二节 胆管损伤
胆管损伤包括创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，以下分别论述。
一、创伤性胆管损伤
（一）流行病学
肝外胆管创伤较少见，仅占腹腔脏器损伤的3%～5%；而胆囊较为膨胀且相对表浅，易于受到损伤。需要注意的是，创伤性胆管损伤常合并肝、十二指肠、胰腺或腹腔内大血管在内的其他脏器损伤。
（二）病因及病理
1．胆囊创伤
（1）胆囊破裂：最常见，多为直接创伤所致，几乎全部合并肝创伤。
（2）胆囊撕脱：是由于突然减速产生强大的剪切力导致胆囊从胆囊床上撕脱，可分为完全撕脱和部分撕脱。
（3）胆囊挫伤：外界暴力可引起胆囊壁挫伤，表现为胆囊壁充血、瘀血或胆囊壁内出血。严重的胆囊挫伤可引起局部缺血坏死而发生延迟性胆囊破裂。
（4）胆囊炎：聚集于胆囊内的胆囊出血可以引起胆囊管的阻塞，从而出现急性胆囊炎。
2．胆管创伤
肝外胆管创伤的发生率由高至低分别为胆总管、右肝管、左肝管。根据创伤程度将胆管创伤分为以下类型。
（1）胆管挫伤：为非全层损伤，无胆汁渗漏。
（2）简单胆管裂伤：伤口长度小于管壁周径的1/2的切线伤。
（3）复杂胆管裂伤：包括伤口长度大于管壁周径的1/2的切线伤、胆管壁的节段型缺损、胆管的完全贯通伤。
（三）临床表现
由于常合并腹腔多器官损伤，故创伤性胆管损伤常无特异性临床表现，仅表现为腹痛、休克和腹膜炎。胆管挫伤瘢痕愈合后可引起迟发性的胆管狭窄，潜伏期可达40～80天，以2～3周最常见，表现为梗阻性黄疸、腹痛、食欲缺乏和胆管炎。
（四）辅助检查
创伤性胆管损伤行诊断性腹腔穿刺可能见到胆汁，但由于后者也可见于肝损伤和十二指肠损伤时，故不具特异性。当疑有创伤性胆管损伤或其引起的胆管狭窄时，应尽早行CT、MRCP、B型超声、ERCP等检查以协助诊断。
（五）诊断及鉴别诊断
由于缺乏特异性的临床表现，创伤性胆管损伤术前明确诊断十分困难，重要的是在腹部创伤的患者行剖腹探查术时考虑到此诊断可能，并仔细、全面地探查胆管系统；对可疑的患者应行术中胆管造影。
（六）治疗
创伤性胆管损伤治疗的首要目标是修复损伤的胆管和终止并发的腹腔内出血。手术方式根据损伤部位决定。
1．胆囊创伤
胆囊切除术适用于胆囊破裂、胆囊撕脱或严重的胆囊挫伤，是疗效确定和治疗彻底的手术方式。对于胆囊底部小的裂伤而全身情况危重的患者，可先行胆囊造口术，但大部分患者需行第2次手术治疗。胆囊修补术现已不主张采用，仅用于裂口很小且无污染的单纯胆囊锐器裂伤。
2．胆管创伤
术式的选择根据患者的全身情况而定。血流动力学稳定、术野清洁的患者可按下文行彻底性手术治疗，反之则应清创、近端胆管外引流，延期再行第2次手术。
小于管壁周径1/2的简单胆管裂伤行损伤胆管壁的缝合和T形管引流术，后者应留置6～12个月。胆管壁部分断裂或缺损不大时，可行脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，再加以内支撑3～6个月。复杂性胆管裂伤通常需行胆肠吻合术，同样需留置T形管引流支撑。
（七）并发症
创伤性胆管损伤的并发症包括胆管狭窄、胆漏、胆管出血、腹腔脓肿等，其中以胆管狭窄最常见，常需再次手术处理。
（八）预后
创伤性胆管损伤的预后与其合并伤的种类有关，合并大血管、神经损伤者死亡率较高。此外，对创伤性胆管损伤的漏诊和强行对复杂性胆管损伤的患者一期原位修复也是影响预后的重要因素。
二、医源性胆管损伤
（一）流行病学
医源性胆管损伤指胆囊切除术、胃大部切除术、肝切除术等腹部手术造成的胆管损伤，肝外胆管损伤较为常见。
（二）病因
1．解剖因素
胆囊三角内及肝门结构的变异、结石的嵌顿造成解剖的复杂性等，均可成为医源性胆管损伤的原因。
2．病理因素
胆囊周围组织充血、水肿、炎症明显时，增加了手术难度，可导致医源性胆管损伤。
3．技术因素
直接影响医源性胆管损伤的发生率。
（三）病理(https://www.daowen.com)
1．按损伤类型分类
（1）胆漏性胆管损伤：包括胆管撕裂、横断、坏死穿孔及胆囊残端漏。
（2）梗阻性胆管损伤：指术中不当操作引起的肝外胆管和副右肝管闭塞。
（3）胆总管下段假道伤：多由于术中使用胆管探子等强行通过胆总管下段时造成的胆总管十二指肠假道，术后感染破溃从而形成胆管十二指肠内瘘。
2．按损伤的时间分类
（1）早期胆管损伤：指术中或术后出院前发现的医源性胆管损伤。
（2）晚期胆管损伤：常为胆管狭窄，出现较晚、表现为进行性梗阻性黄疸及胆管感染。常与局部胆管壁缺血有关，或发生胆漏导致局部组织炎性改变、结缔组织增生，最终出现胆管狭窄。
3．按损伤部位分类
Bismuth损伤胆管的部位将晚期胆管狭窄的患者分为以下类型。
Ⅰ型：距胆总管起始部向远端2 cm以外。
Ⅱ型：距胆总管起始部向远端2 cm以内。
Ⅲ型：左右肝管汇合部。
Ⅳ型：左侧或右侧肝管。
Ⅴ型：左右肝管分支处。
（四）临床表现
1．早期胆管损伤
（1）胆漏：由于术中胆汁分泌常受抑制，小的胆漏术中常易漏诊。术后出现腹痛、发热等胆汁性腹膜炎的相应表现，并可有胆汁样液体自腹腔引流管引出。部分患者可出现麻痹性肠梗阻和腹腔脓肿。
（2）梗阻性黄疸：胆总管或肝总管部分或完全闭塞可早期出现黄疸、尿色深染、陶土样便等梗阻性黄疸的相应表现。
（3）胆总管十二指肠内瘘：表现为术后1周左右自T形管内引流出臭味液体，内含混浊棕黄色絮状物甚至食物残渣，T形管引流量1000～1500 mL；患者常出现寒战、高热。
2．晚期胆管损伤
从胆管壁损伤至出现胆管狭窄症状常需3～12个月，以致常被误诊为残余结石等。其表现为反复发作的胆管感染、胆管结石、梗阻性黄疸甚至胆汁淤积性肝硬化。
（五）辅助检查
除碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素等生化指标外，术后疑有医源性胆管损伤的患者，应选择性应用行MRCP、T形管造影、ERCP、PTC、B超和腹部CT等检查。术中怀疑医源性胆管损伤的患者，应行术中胆管造影或术中B超，切勿抱侥幸心理而放弃术中诊断和治疗的机会。
（六）诊断及鉴别诊断
以下情况应考虑到医源性胆管损伤的可能：①术中见术野黄染。②胆管手术术后反复出现胆管炎症状或术后24～48小时出现黄疸者。③引出大量胆汁达1周者。④切除的胆囊标本有双管结构者。
（七）治疗
医源性胆管损伤的处理根据损伤的类型、时间和部位而定。
1．术中诊断的胆管损伤
术中获得诊断时应尽可能术中处理。
（1）误扎肝外胆管：时间较短者拆除结扎线即可；若结扎时间较长，则可留置T形管支撑以防坏死或狭窄；已引起胆管壁血供障碍时，可切除该段胆管，行端-端吻合或胆肠吻合术。
（2）肝外胆管撕裂伤：损伤小于胆管管径50%者应缝合损伤的管壁，并留置T形管支撑；损伤较大者，可行脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，再加以T形管内支撑3～6个月。
（3）肝外胆管横断伤：可行端-端吻合术；对行该术式困难者，可行胆肠吻合术，以Roux-en-Y吻合为佳。
2．早期胆管损伤
术后早期诊断的梗阻性胆管损伤应尽早再次手术修复或松解。胆漏性胆管损伤引流量少且无腹膜炎表现者，可暂行非手术治疗。引流情况不满意或出现胆汁性腹膜炎表现时，应果断手术探查：损伤小于72小时、全身状况较好者，可行一期修复；大于72小时或一般情况较差者宜仅行胆管引流手术或ENBD，2～3个月后再行修复性手术治疗。
3．晚期胆管损伤
晚期胆管损伤常表现为胆管狭窄，应行完善的术前准备，再根据不同情况行不同的处理。
（1）手术治疗。①胆管端-端吻合术：仅适用于胆管环状狭窄者。②胆肠吻合术。a．胆管空肠Roux-en-Y吻合术：是应用最为广泛、效果最好的胆肠吻合术，适用于绝大多数困难的胆肠重建，术后常规置管支撑6个月以上。b．胆管十二指肠侧-侧或端-侧吻合术：操作简便，但由于术后并发症较多、效果常不满意，目前已较少应用，仅应用于高龄或全身情况不能耐受更复杂手术的患者。c．间置空肠胆管十二指肠吻合术：是将一带血管系膜的空肠袢置于胆管与十二指肠之间、从而将胆汁引流入十二指肠的术式。该术式吻合口张力小、可有效减少十二指肠液的反流和十二指肠溃疡的发生，但由于操作复杂、手术难度大，故应用较少。d．胆管修复术：应用小牛心包膜、脐静脉、大隐静脉、自体胆囊、腹膜、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复损伤的胆管。该术式可取得较好疗效，但目前应用较少，主要适用于不全梗阻的胆管狭窄。
（2）非手术治疗。①经T管窦道胆管狭窄扩张术：对留置T形管的患者，可试行经T形管窦道利用扩张器、气囊等治疗狭窄，胆管镜有助于此种治疗的顺利进行。②内镜下括约肌切开术（EST）：仅应用于胆总管末段狭窄且范围小于3 cm者。③经皮肝穿刺气囊扩张：主要应用于肝外胆管较短的良性狭窄。
（八）并发症
医源性胆管损伤的并发症包括胆管感染、胆管出血、腹腔脓肿、胆汁淤积性肝硬化甚至门静脉高压症等。
（九）预后
医源性胆管损伤的预后与能否术中诊断并获得治疗休戚相关。早期胆管损伤处理相对容易，预后较好；晚期胆管损伤诊断困难，修复手术存在多种并发症可能，疗效常不满意。
（梁荣班）