第四节 脾脏损伤
正常脾脏包膜菲薄，仅1～2 mm厚，脾实质内间质较少，柔软脆弱，故易在直接或间接暴力作用下破裂，发生率占各种腹部伤的40%～50%。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。脾损伤20%～30%合并有其他内脏伤，按其频数依次为左胸、左肾、颅脑、肝及胃肠道等。这些多器官损伤表明损伤严重，也增加了治疗的复杂性，故其并发症及死亡率较单纯脾破裂有显著的增加。
一、病因及病理
脾破裂依病因分成两大类。①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位。外伤性脾破裂又可分为：a．闭合性腹外伤，脾破裂，临床上占多数，多为钝性伤所致，如交通事故、钝性打击、坠落伤等；b．开放性腹外伤，脾破裂，如刀刺伤、火器伤等，和平时期较少见。②自发性破裂，更少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细询问病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。
根据损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面，这种情况常发生于外伤后1～2周，应予警惕。
临床所见脾破裂，约85%是真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，在这种情况下，出血量大，患者可迅速发生休克，甚至未及抢救以致死亡。1985年在武汉召开的脾座谈会，把脾外伤分为脾包膜下血肿、脾实质伤、脾门伤及伴发多器官伤等。Barret等则将脾破裂分为四度，并根据分度采用不同的术式：Ⅰ度为脾包膜挫裂，而基本上无脾实质损伤；Ⅱ度为脾包膜及脾实质的部分破裂，但裂口未累及脾门的血管支（叶、段支）；Ⅲ度脾破裂指裂口已累及脾门的血管；Ⅳ度脾破裂是脾已大部分碎裂或脾蒂动静脉已部分断裂或脾蒂已完全撕裂分离。
二、临床表现
脾破裂的临床表现常随脾外伤的程度、部位、出血的数量与速度，以及有无合并伤等而表现不同。97%有腹痛及腹部压痛，以左腹上区最为明显；88.4%有腹肌紧张，而由于左膈下血液或脾包膜紧张刺激，30%～70%的患者会出现左肩牵涉痛，有的可先以血腹症状出现。30%～40%可检得左上腹脾浊音区扩大。
三、辅助检查及诊断
据观察，脾破裂90%以上有明显的外伤史。腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性者更可作为重要的诊断依据。少数病例症状不典型，会发生诊断困难，若患者情况允许，可进行B型超声检查，会发现脾外形缺损、左上腹积血或包膜下积血的征象。腹部CT也可发现脾裂口及脾内或脾区积血图像。选择性脾动脉造影更可显示脾破裂及出血。当然，外伤性脾破裂患者绝大多数属重危急诊，一般不宜做过多的搬动检查，以免造成继发性大出血，故B超、CT检查等只能在特殊情况下采用，不宜作为常规的诊断检查。
脾破裂中，有10%～20%的病例会表现为延迟性脾破裂，或由于无明确外伤史而称为自发性脾破裂。延迟性脾破裂多发生于腹部闭合伤后，其形成的原因有：①外伤仅造成了脾的包膜下或中心性破裂，先引起脾内血肿，继而由于血肿增大、内压增高或体位活动，再造成脾包膜破裂而有内出血症状。②外伤造成脾脏膈面或侧面的小破裂，出血量少，血凝块堵住裂口而暂时止血，此后由于体位活动或血凝块纤溶亢进而引起继发性出血。由于脾包膜平滑肌发育极差，无自动收缩能力，故脾破裂出血少有自止的倾向。延迟性脾破裂多于伤后2周以内出现，但也有报道外伤1年后再次破裂出血的，故脾破裂非手术治疗的成功率亦需予以慎重评价。
自发性脾破裂是指无明显外伤史的情况下出现的脾破裂，一般多发生在原有脾病变的患者。由于脾被膜菲薄、实质脆弱又原有病变，故在弯腰、转体，或日常生活中的轻微冲撞、咳嗽等，甚至熟睡时的转侧都可发生脾破裂。这种类型的脾破裂，由于无明显外伤史，且在失血性休克出现之前，常有多种症状和体征，有的以口渴、乏力为主诉，有的以腹胀为主诉，血腹体征也常不典型，故极易延误诊断而增加并发症及死亡率。
四、治疗
（一）非手术治疗
1．非手术治疗的适应证
对非手术治疗脾破裂应持慎重态度，其适应证应限于以下五种情况。
（1）4岁前的婴幼儿，其脾包膜较柔韧，脾髓发育尚未成熟，间质相对较丰富，而且婴幼儿外伤常较轻，在证实无其他内脏损伤、血流动力学一直保持稳定的情况下，方可考虑采用。
（2）成人、非老年患者、外伤轻、排除其他内脏伤、腹内失血量少、全身血流动力学一直维持稳定者，与脾损伤相关的输血量少于2 U，有连续检测条件，随时可手术治疗。
（3）来院时已超过24小时，一般情况良好，无合并伤，也无继续出血征象，可在做好一切术前准备情况下，进行观察治疗。
（4）CT或B超检查证实为0～Ⅰ级脾损伤。
（5）患者神志清楚，有利于观察腹部体征变化。(https://www.daowen.com)
2．非手术的一般症状治疗
确定非手术治疗以后注意患者要绝对卧床、禁食、补液，必要时输血，动态观察腹部体征及监测循环稳定情况，辅助腹穿、B超、CT和诊断性腹腔灌洗检查。若病情稳定，住院治疗2～3周，出院限制活动3个月。如在观察中有继续出血的表现，应及时中转手术。保守治疗应严格选择病例。
总的说来，因为采用脾切除治疗脾破裂是安全可靠、风险较少、并发症与死亡率都相当低的疗法，若为减少脾切除术后凶险性感染（OPSI）的发生而采用的任何会增加并发症及死亡率的疗法，看来都是不可取的。相反，如确有保脾的把握，则亦未尝不可。
3．脾动脉栓塞
脾动脉栓塞是另一种比较安全的非手术治疗方法，因为脾脏有多支动脉供血。脾动脉栓塞或结扎后并不会造成脾脏缺血坏死，对脾脏损害也不太严重。选择性腹腔动脉造影是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性，但诊断脾破裂的准确性颇高，经皮脾动脉栓塞治疗脾破裂取得较好的效果，应严格掌握适应证，方法如下。采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，进行选择性脾动脉造影，明确脾破裂活动性出血后，用较大的栓塞材料如不锈钢螺网及明胶海绵条进行脾动脉近端栓塞，远离脾门，栓塞后造影，若未发现对比剂外溢，说明出血停止，栓塞治疗成功。
（二）手术疗法
1．全脾切除术
脾损伤是外科临床的严重急诊，应力争在最短时间内做好一切术前准备，包括确定血型、备足血源、补足血容量、恢复血流动力学平衡等。但如术前无休克征象，脉搏不超过100次/分，血压不低于13.3 kPa（100 mmHg）者，则不必过多的输血、输液，以免引起血容量骤增而血压回升过快促使脾裂口再次出血。若来院时已有休克征象，则应迅速输血、输液，待血压回升到10～13.3 kPa（80～100 mmHg），即开始手术。若迅速输血达400～800 mL后仍不能纠正低血容量休克，则表明体内仍有持续出血病灶，应在加速输血情况下迅速进腹，控制出血点，才能纠正休克。
切口选择应根据有无合并伤，一般脾破裂选用左上腹直肌贯穿切口，进腹后先用左手从脾上极托住脾脏，同时控制脾蒂以制止出血，吸尽腹内积血及血凝块，若无合并胃肠道破裂伤，腹内积血经抗凝过滤后可以回输。有的外伤已超过24小时，回输积血也未发生严重输血反应。控制出血后，患者情况一般多能趋于稳定，这时应全面探查腹腔内脏情况，常见的合并伤有肝破裂、肾破裂、腹膜后或肠系膜血肿及胃肠道挫伤或穿孔等，都应根据各种具体情况，给予妥善的处理。
2．脾的保留性手术
对脾破裂患者能否采用脾保留性手术，主要取决于脾损伤的程度与伤者的全身情况，不宜勉强。若患者情况稳定，脾裂伤轻微且腹内无其他合并伤者，尚可采用保留脾脏功能的术式，如单纯缝合或用大网膜包裹缝合等。若患者情况不稳定，或脾损伤较严重无法保留，为挽救患者生命，应毫不犹豫地进行脾切除术，迅速结束手术，术中根据脾破裂程度及患者情况，分别采用不同方法。
（1）脾修补术：脾修补术能保留一个形态、功能都完整的脾脏，操作一般也不太困难，只要全身情况允许，可作为Ⅰ、Ⅱ度脾破裂的首选术式。具体操作有：①进腹后，轻柔的分离脾肾及脾肠韧带（多数病例无此韧带），关键是防止损伤脾包膜，并控制脾蒂。②按其自然应力，轻柔地把脾托出切口下，脾床垫用温的盐水纱布巾。③检查全脾损伤情况，勿漏检上极及后侧面。④除去裂口处的血块及失去生机的脾组织。⑤缝扎脾裂口内的活动性出血点。⑥以细针和3-0肠线做直达裂口底部的褥式“8”字缝合，肠线必须充分浸泡柔软以免割裂脾组织，否则改用4-0号丝线缝合，更易操作。若裂口较大，我们一般先行缝合而暂不结扎，待全部缝好之后将裂口两边组织对合后，再轻轻地抽拉结扎缝线。为防止脾内腔隙形成血肿，较大、较深的裂口可拉一块网膜充填。
正常脾包膜较菲薄，脾实质内间质少而质脆弱不耐拉扎，故缝合时进针、抽线及拉扎操作必须轻柔均匀，这是手术成功的关键。只要对合良好，脾有极强的再生修复能力，一般不会在修补后发生继发性出血和（或）血肿继发感染等情况。
（2）脾部分切除术：Ⅰ度脾破裂或部分脾组织之严重挫裂伤，脾修补术已难以施行，则可采用脾部分切除术。据观察，若能保留25%～30%血供正常的脾组织，即能维持正常的脾功能。部分切除后留存的脾组织，一般能保持正常的血供，而且术后能代偿性再生，故能维持完全正常的功能，不失是一种安全可靠的术式。脾部分切除可分为规则性切除术及不规则性切除术。按照脾内血管的分布而作脾段、脾叶、半脾或大部分切除术，称为规则性脾部分切除。一般脾动脉沿胰腺上缘至脾门2～4 cm处先分出2支较小的上、下极动脉，其主干在脾内再分为2～5支脾段动脉，脾极及脾段动脉各自独立的供应相应的脾段，各段之间有一个相对的无血管平面。根据脾组织破碎情况，可结扎相应血管，再从缺血的脾组织面切除该段，创面缝扎止血后外加大网膜包裹。国内绝大多数单位均采用规则性脾部分切除术以保留脾功能。不规则性脾部分切除术的切口、探查、托脾及控制脾蒂血管等步骤与脾修补术相同。将脾分为上、中、下3部分，按照损伤无活力脾组织范围切除、结扎血管支，切面在缝扎活动性出血之后，以6-0号丝线做横向贯穿脾脏的褥式缝合，必要时加用网膜覆盖。不规则性切除可分别切除脾的上、下极或半脾，因此可保留较多的脾组织。
3．其他手术
（1）应用脾动脉结扎以代替脾切除术：手术具体方法是进腹探查，对Ⅰ～Ⅱ度脾破裂的病例，即从脾胃韧带的无血管区进入小网膜腔，在胰上缘找到最表浅的脾动脉干，给予结扎，结扎后即可见脾体积缩小，裂口出血即可停止或大为减少，此时处理裂口就较容易。若裂口不大，在清除血块和失去生机的脾组织后，放几块明胶海绵，若无继续出血即可关腹；若裂口较大，或仍有渗血不止者，则以大网膜填塞缝扎。若结扎在脾段支时，则有引起梗死的可能，而且脾脏的功能与脾的血流量密切相关，主干结扎后的脾组织即使不坏死，能否保持完整的功能实属可疑。为此，尚有待积累更多经验及更长时间的观察，方能对此术式做出适当的评价。
手术探查时如发现脾外伤属Ⅲ～Ⅳ度，即脾已碎裂或甚至脾蒂也断裂，则不宜做脾修补术或脾部分切除术，应迅速做脾切除术。若止血后患者情况稳定，腹内又无合并伤者，可考虑做脾自体移植术，以期恢复部分脾功能。
（2）脾移植可采用脾片移植及带血管蒂脾组织移植：①脾片移植。将切下的脾脏用等渗盐水青霉素溶液清洗后，将无损伤之脾脏组织用利刀切成2 cm×2 cm×0.5 cm或2 cm×1 cm×0.5 cm大小的脾组织片，植入大网膜做成的囊袋内；为使脾组织易于获得血液供应，一般可沿大网膜的血管弓的走向，缝固在血管弓上而成“V”形或“W”形排列，植入的脾组织总量应达原脾的1/3～1/2为宜。据实验观察，这种脾组织移植后能否存活，取决于移植脾片能否从宿主获得充分的血供。移植的脾片都需依序经历从缺血、变性、萎缩、存活和再生的过程。移植2周内，脾组织出现缺血、变性萎缩或甚至坏死，若未坏死则在第3～4周可逐步存活再生，体积增大。血供良好的最终可增大至植入时的2～3倍；若血供不良，则可出现移植片坏死、溶解机化，并增加腹腔内粘连。故对于年老有血管硬化倾向者，或肥胖、网膜上充满脂肪者，移植片难以存活，则以植入肌层或腹膜后较好。②带血管蒂脾组织移植。带血管蒂的脾叶、段移植是一种保留脾功能的术式。用于严重脾破裂不能做脾修补及脾部分切除时。方法是把切下的脾脏像其他器官移植一样，立即以肝素平衡液充分灌洗，并修去碎裂无生机的脾组织，结扎缝补准备移植的脾块（一般是半脾）后，再植于左盆腔内，将脾动静脉分别与髂内动静脉的分支做吻合。
总的说来，尽管已证明脾有多种功能，而且目前已有多种保留脾的手术方法，但任何保留性手术都会延长手术时间，增加手术难度。为此，对于广泛的脾挫裂伤和全脾碎裂，出血量大而快或伴有多器官损伤，致全身情况不佳者，应以患者生命安全为重，断然采用脾切除术以迅速结束手术，切忌勉强施行脾保留性手术而危及患者生命或增加术后并发症。
（梁荣班）