病例1：闭合性腹部损伤—脾破裂
一、病历摘要
姓名：郑×× 性别：男
主诉：车祸致腹部疼痛8小时余。
现病史：患者于8小时前车祸致腹部疼痛，左上腹部为主，刀割样疼痛，无外伤流血，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷气促，无四肢活动受限，无意识丧失，由朋友送至当地医院就诊，行CT检查示“脾挫伤”，未予特殊处理，当即送至我院急诊就医，来时血压偏低，收缩压波动于80～90 mmHg，急诊查腹部彩超示脾脏与左侧肾脏间可见巨大包块，诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血，考虑脾破裂，予补液抗休克、请肝胆外科会诊、完善术前准备等处理，在急诊拟诊断为“①闭合性腹部损伤脾破裂？②失血性休克”收入院。自发病以来精神状态较差，未进食，大便未解，小便正常。
既往史：4年前有乙型肝炎病史，曾服药治疗（具体不详），自诉已治前。否认高血压史、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
个人史：否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。否认疫区接触史。
婚姻史：已婚，配偶健在，育有1女2子，体健。
家族史：否认家族中有高血压、家族中有冠心病等病史，否认家族中有肝炎、家族中有结核等传染病史，否认家族中有遗传病史、家族中有精神病史。
二、查体
体格检查：T 36.7℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 96/42 mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，应答切题，查体合作。全身皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹，无皮下结节、瘢痕，未见皮下出血点及瘀斑，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，五官端正。眼睑正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，左瞳孔3 mm，右瞳孔3 mm，对光反射正常。外耳道未见分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，双鼻窦区均无压痛。口唇红润，伸舌居中，口腔黏膜正常，牙龈无出血。咽正常无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸节律正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖冲动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外生殖器未见异常。肛门直肠未见异常。脊柱无畸形，生理曲度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Hoffnann征阴性、Babinski征阴性、Kernig征阴性。
专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无胃型、肠型、蠕动波。腹肌柔软，左上腹有压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
辅助检查：2019-09-01外院CT检查示，脾挫伤，我院腹部彩超示脾脏与左侧肾脏间可见巨大包块。
三、诊断(https://www.daowen.com)
初步诊断：①闭合性腹部损伤：脾破裂？②失血性休克。
诊断依据：
1．患者因车祸致腹部疼痛8小时余入院。
2．查体：T 36.7℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 96/42 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹肌柔软，左上腹有压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
3．辅助检查：外院CT示脾挫伤，我院腹部彩超示脾脏与左侧肾脏间可见巨大包块。
鉴别诊断：
1．空腔脏器损伤鉴别：实质器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张不明显，出血量多时可有腹胀和移动性浊音。空腔脏器所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，腹穿可抽出混浊液体，腹透可见膈下游离气体，后期以感染症状为著。
2．实质性脏器损伤：单纯实质性脏器损伤，腹痛一般不显著，压痛及肌紧张也不明显，出血量多时可有腹胀及移动性浊音，肝脾破裂后，因为血液凝集可有固定性浊音。
四、诊疗经过
入院完善三大常规、生化、心电图、彩超、胸片等相关检查，请肝胆外科会诊，急诊送手术室行腹腔探查术。急诊行腹腔镜下脾切除术，术后予抗感染、护肝、护胃、输血等对症支持治疗，查头部＋胸部CT平扫检查示，①枕、顶叶皮下软组织肿胀。余脑实质及颅骨未见异常。②双侧胸腔少量胸腔积液。③双肺内未见结节或异常样改变。④左侧第7肋骨高密度影，考虑骨折可能性大，扫描范围肋骨未见骨折征象，必要时肋骨重建，进一步检查。2019-09-19 CT平扫（上腹部）CT平扫（胸部）“外伤后”复查，与2019-09-03旧片对比，现片示，①原双侧少量胸腔积液较前基本吸收。②双肺上叶尖部少许纤维化汁，同前。③心包少许积满，大致同前。④脾脏缺如，局部见爪样高密度影，周围脂肪间密度增高较的减轻，拟术后改变。⑤肝大；肝内未见明确异常密度灶；双肾、胆囊、胰腺未见明确异常。4周后患者恢复良好，病情平稳。予办理出院。
出院诊断：①闭合性腹部损伤—脾破裂。②失血性休克。
（梁荣班）