病例2：开放性腹部损伤
一、病历摘要
姓名：叶× 性别：男
主诉：被刀刺伤腹部2小时。
现病史：患者于2小时前被人用刀刺伤腹部，以及被人打伤头部，当时无腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无呼吸困难，觉头晕头痛。今为进一步治疗来我院就诊，急诊以“腹部刀刺伤”收入院。自发病以来，患者精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，大便正常，小便正常。
既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于广东湛江市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。婚姻史：婚姻史：配偶健在，子女健在。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
二、查体
体格检查：T 36.0℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。左额见一挫裂伤口长约6 cm、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部黏膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部肛门查体见专科情况。生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。全身见多处挫擦伤痕。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。
专科检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，左侧腹见一长约6 cm伤口，见大网膜外露，活动性出血，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。直肠指检未见异常，指套退出无血染。
辅助检查：头颅CT未见颅内损伤，腹部CT未见实质性器官损伤，未见腹水。腹部立卧位片未见膈下游离气体。
三、诊断
初步诊断：①开放性腹部损伤。②颅脑损伤：头皮挫裂伤。
诊断依据：
1．病史：被刀刺伤腹部2小时。
2．辅助检查：头颅CT未见颅内损伤，腹部CT未见实质性器官损伤，未见腹水。腹部立卧位片未见膈下游离气体。(https://www.daowen.com)
鉴别诊断：
（1）脾破裂：左上腹部外伤，腹痛以左上腹持续性钝痛可漫及全腹痛及左肩部疼痛不适，腹膜炎体征不严重，可表现为典型的失血性休克的表现，查体左下胸及左上腹软组织肿胀，瘀斑，腹穿可穿出不凝血，B超和CT可见腹腔积血和脾脏形态学改变。
（2）肝破裂：右上腹外伤，先右上腹疼痛继而全腹痛，可有右肩胛下疼痛，腹膜炎中度，损伤严重时可见休克的表现，查体移动性浊音，直肠膀胱陷窝有波动感和触痛，腹穿可抽出不凝血及胆汁，B超和CT可协助诊断。
（3）小肠损伤：腹部外伤史，剧烈腹痛伴恶心呕吐，腹膜炎严重，穿孔处明显，腹穿可抽出黄绿色小肠内容物，X线显示有普通肠胀气。
（4）胃、十二指肠损伤，多有上腹部外伤史或内窥镜检查史，上腹部剧痛后波及全腹，伴恶心呕吐，腹膜炎体征，肝浊音界减少或消失。腹膜后十二指肠损伤时可出现腹壁下气肿，腹穿可抽到胃液食物残渣和无臭的气体，十二指肠破裂可抽到胆汁。X线可见膈下游离气体。
（5）结肠直肠损伤：腹部会阴部外伤及手术史，腹部剧烈疼痛和便血，查体弥漫性腹膜炎，可有感染性休克，直肠指诊可了解直肠损伤部位和范围，腹穿可抽出粪臭味液体及粪便，X线可见膈下游离气体或腹膜后血肿。
最后诊断：①开放性腹部损伤。②颅脑损伤：头皮挫裂伤。
四、诊疗经过
（1）诊查计划：完善术前准备治疗计划，急诊手术治疗。
（2）手术记录：
麻醉方式：气管插管全麻。
麻醉成功后患者取仰卧位，常规消毒铺手术巾。取上腹部正中切口，长约15 cm，逐层切开进服，术中探查发现：腹部大网膜见一直径约3 cm血肿，其余器官未见明显损伤，于清除血肿，湖底止血，逐层缝合关闭腹腔。探查腹壁原刀刺伤口，见伤口长约6 cm，肌肉层有活动性出血，左颗头皮见一长约6 cm挫伤痕，左膝见一长约1 cm挫伤痕，伤口清创后，彻底止血，缝合个伤。术程顺利，术后安返病房。术后常规予多功能监护，吸氧，抗炎，营养支持等治疗。术后应注意观察患者生命征。
五、出院情况
患者现无特殊主诉，一般情况可。查体：生命征平稳，神志清楚，心肺未见明显异常。腹部、头部、左膝伤口无红肿、渗血、渗液，敷料干洁，余查体未见异常。常规办理出院，予执行。
出院医嘱：①门诊随诊。②注意伤口卫生，预防感染，加强营养，适度活动。
（梁荣班）