Q0400：出院计划

【项目原理】

（1）健康相关生活质量。①回到家中或非机构环境对于居民的健康和生活质量十分重要。②对于已经长期居住在护理院中的居民，重要的是和他们讨论是否有兴趣和当地联络机构专家讨论回到社区的问题。社区资源和服务得到提高，可能使得这些居民受益，让他们能够回到社区环境。③如果在出院计划没有充分制定的情况下出院（在出院前制定和实施计划），居民可能拒绝并提高再次住院和接受康复照护的概率。所以必须要让居民和当地社区专家对选项进行彻底的检查。

（2）护理计划制定。①许多护理院居民在得到适当的帮助及提供社区资源的情况下，也许可以回到社区。②1999年美国最高法院的一则案例判决表明，需要长期照护服务和支持的居民有权利在限制最少、最综合的环境中接受服务。由于此重大进展，居民在限制因素尽可能少的环境中，有更多满足护理偏好和需求的选择和可用的支持。③护理计划应该包括以下信息：主要照护提供者的姓名和联系方式、耐用医疗设备安排（如需要）、提供的正式和非正式支持、社区中满足居民需求的照护提供者和人员、居民之后居住的地方。主要照护提供者是由居民、家庭成员、其他重要关系人、监护人、法定授权代表指定的。④对于居民和他的家庭、监护人或法定授权代表来说，每个情况都是不同的。可能有许多居民适合转介至当地联络机构。根据居住环境和提供的支持服务，他们可以长期居住在他们选择的社区机构。比如，阿尔茨海默病患者适合转介至当地联络机构。根据居住环境和提供的支持和服务，有许多阿尔茨海默病患者可以长时间居住在自己家中。综合团队应该假设每位居民都能够出院。一次成功的转移将取决于所有提供的服务、环境，有时候还包括家庭支持服务。⑤制定详细的出院说明^[32]。⑥酌情引入社区精神卫生资源，确保居民在重新适应社区生活时有相关支持和积极应对的技能。⑦使用让居民再次复述的方法确保居民理解了所有出院相关的因素。⑧其他相关指导，请参看医疗保险和医疗救助服务中心有关制定出院计划的指导：患者及照护人员为离开医院、护理院、其他健康护理机构做准备时的清单（网址https：//www.medicare.gov/Pubs/pdf/11376.pdf）。(https://www.daowen.com)

【填写说明】

还未有针对该居民的出院和回归社区的计划，输入代码0；已有针对该居民的出院和回归社区的计划，输入代码1，并跳转至Q0600转诊。