促甲状腺激素（TSH）
1.TSH：TSH是垂体前内侧区细胞产生和释放的一种28KD糖蛋白，是由α亚基、β亚基非共价结合构成的异源二聚体。α亚基92个氨基酸，是4种激素分子结构所共有的，即TSH、卵泡刺激素（Follicle Stimulating Hormone， FSH）、黄体生成素（Luteinizing Hormone， LH）、人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gon-adotropin， hCG）。TSHβ亚基118个氨基酸，是TSH分子结构所特有的，决定其生物学的特异性。
2.检测方法：TSH是评价甲状腺功能最敏感、最特异的实验室指标。根据下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理关系，血清TSH与T3、T4呈现负对数关系。血清TSH的变化发生在血清T3、T4之前。所以血清TSH也被作为早期甲功异常的筛查指标。
自1960年TSH从垂体成功地提纯，血清TSH测定方法已经经历4代改进。第一代TSH测定采用放射免疫测定技术（Radioimmunoassay， RIA），灵敏度较差（0.5～1.0mIU/L），下限值为0mIU/L。可以用于诊断原发性甲减，但是无法诊断甲亢；1982，第二代TSH测定方法问世，采用免疫放射法（Immunoradiometric Assay， IRMA），也称为双抗体法。两个单克隆抗体分别为捕获抗体和信号抗体，由此将敏感性提高到0.1～0.2mIU/L。参考值范围为0.3～4.5mIU/L。该方法可以用于诊断甲亢，但是该方法对纯抗体的需求量大，并且需要用到同位素标记，不利于推广[1-2]。第三代TSH采取免疫化学发光法，灵敏度达到0.01～0.02mIU/L；第三代检测方法是目前应用范围最广泛的TSH实验室检测方法。非同位素示踪物的标记代替了同位素标记。化学发光法（Immunochemiluminescence， ICAM）、酶联免疫吸附法、电化学发光法（Electrochemiluminescence Immunoassays）都属于TSH第三代检测方法。本代方法以较高的灵敏度、特异度、一致率为特点，价格便宜、容易自动化，有助于提供更加准确的实验信息[3-5]。Splicer等又建立了功能灵敏度为0.001 ～0.002mIU/L的第四代TSH测定方法（图12-1），以时间分辨免疫荧光法（Time-Resolved Fluoroimmunoassay， TRFIA）为代表。该方法利用镧系元素及其螯合物作为标志物，利用免疫或分子生物学原理进行反应，用时间分辨荧光分析仪测定反应产物中荧光强度定量TSH浓度，目前主要用于科学研究[6]。第三代和第四代测定方法都称为超敏感TSH（Ultrasensitive TSH， uTSH），目前都已经在临床广泛应用。较高的TSH灵敏度在某些情况下对于疾病的及时发现以及治疗显得尤为重要。例如，当TSH浓度在0.01～0.1mIU/L之间时，老年人发生心房颤动的风险明显升高，尤其是对于口服左甲状腺素片替代的患者，此时就要求使用具有较高灵敏度的TSH检测方法[7]。
图12-1 第四代TSH检测原理图
3.血清TSH参考范围：各个实验室应该制定本单位TSH正常值参考范围。因为各个试剂盒的测定结果差异反映了不同的TSH异构体识别不同的抗原决定簇。TSH参考值也受到当地碘摄入量的影响。美国临床生物化学学会（NACB）建议：正常值应来源于120例经严格筛选的正常人。参考值人群的标准包括：①TPOAb和TgAb阴性。②没有甲状腺功能异常的既往史或家族史。③没有可见或可触及的甲状腺肿大。④除雌激素外未服用任何药物[8]。
正常人存在TSH昼夜节律和脉冲分泌，夜里12时到凌晨4时TSH值处于峰值，在上午10时到下午4时TSH值处于低谷。这种激素昼夜节律基本不会影响TSH参考区间，因为大多数患者都是在早晨8时至下午18时进行血清TSH检测，所以TSH参考值也应该在这个时间段获得。指南推荐正常成人TSH参考区间为0.4～4.0mIU/L[9]。不同人口学特征的人群TSH参考区间不同，现针对以下具有特定TSH参考区间的人群进行说明：①年龄小于14岁者。②孕妇。③老年人。④其他。
（1）年龄小于14岁者：胎儿TSH水平在孕16周即可达到正常成人水平，并在整个孕期持续增长，出生时达TSH高峰，产后30min新生儿血清TSH浓度可增至60～70μU/L，可持续到分娩后1周，这种TSH高峰可能与冷暴露有关。TSH水平迅速增加使胎儿血清TT3、TT4、FT3、FT4水平相应增加[10]。此后，TSH水平逐渐下降，青春期后TSH水平可下降至正常成人水平。低出生体重儿和极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴功能尚未完全建立，TSH可能出现升高延迟，而中枢性甲状腺功能减退患儿TSH水平降低或者正常，应在2～4周后复查甲状腺功能以鉴别TSH异常原因。我国尚无统一的儿童及青少年血清TSH参考标准，但是河北、四川、北京等地已先后开始建立地区及方法特异性儿童血清TSH参考区间，鉴于各个地区和医院建立的参考区间差别较大，所以建议各个地区和医院应当建立本地区和本医院的儿童血清TSH参考范围。
在评估儿童甲状腺功能的过程中，还需考虑到儿童及青少年甲状腺功能的常见影响因素。肥胖的儿童或者青少年血清TSH水平通常高于正常体重的儿童或青少年，有研究表明肥胖的儿童及青少年TSH高水平与肝细胞脂肪变性有关[1-2]。
（2）孕妇：妊娠妇女体内hCG和雌激素等变化引起甲状腺功能发生生理性波动，不同于非妊娠成人的体内状态，目前国内外指南均明确推荐妊娠期甲状腺疾病的诊断应采用妊娠期间TSH和游离甲状腺素（FT4）特异参考范围，即P2.5为下限和P97.5为上限。2011年美国甲状腺学会（ATA）首次提出妊娠妇女血清TSH参考区间：妊娠早期为0.1～2.5mIU/L；妊娠中期为0.2～3.0mIU/L；妊娠晚期为0.3～3.0mIU/L[3]。多胎妊娠的孕妇血清hCG浓度高于单胎妊娠的孕妇，因此双胎妊娠孕妇血清TSH值会比普通孕妇低。但是在中国、印度、西班牙[4-6]等地相关研究发现妊娠妇女血清TSH值只轻度下降，如果以2011年ATA妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐的妊娠妇女血清TSH参考区间作为参考标准，亚临床甲减患者和临床甲减患者比例将显著增加。中国医科大学附属第一医院进行的一项中国妊娠妇女前瞻性研究（SHEP项目）发现妊娠4～6 周妇女血清TSH中位数明显高于妊娠7～12周，前者与非妊娠妇女血清TSH水平无明显差别，后者TSH值下降幅度也不明显（从5.31mIU/L下降到4.34mIU/L）[4]。在2012年推出的我国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南当中列举了中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4 组妊娠妇女血清TSH 参考范围[7]。2017年美国甲状腺学会[11]修订了妊娠妇女T1期的参考值，摒弃了TSH＞2.5mIU/L的上限值标准。指南提出3个诊断标准，一是强力推荐建立本单位本地区的妊娠期特异的TSH参考值。其理由是：①妊娠的生理性影响。②地区碘摄入量的影响。③试剂盒本身的差异。二是在没有条件建议妊娠特异参考值的单位可以采用TSH＞4.0mIU/L的切点值。这个切点值的依据是大多数成人的TSH上限值是＜4.5mIU/L。妊娠T1期因为hCG的增高，普遍可以使血清TSH降低0.5mIU/L。所以提出＜4.0mIU/L的切点值。三是妊娠4～6周的妊娠妇女可以采用试剂盒提供的普通成人的参考值。我国2012年指南提供的4个公司的妊娠期参考值可以供各地区和各单位选择（表12-1）。妊娠期的TSH参考值上限非常重要，它直接涉及妊娠期亚临床甲减诊断的准确性。如果按照2011年ATA提出的TSH＞2.5mIU/L的标准，我国妊娠妇女T1期亚临床甲减的患病率高达27.8%。与应用妊娠期特异性参考值诊断获得的4%的患病率比较，显然存在明显过度诊断。
国内外大多数文献普遍认为亚临床甲减能够增加不良妊娠结局风险，Vissenberg等[12]研究结果发现妊娠中期妇女血清TSH水平升高会增加臀位胎位的风险；Benhadi[13]对2497名荷兰妊娠妇女进行队列研究，发现高水平TSH会增加流产风险，及时诊断并治疗妊娠妇女甲减有助于改善妊娠结局。除了测定甲状腺功能外，如能在首次孕检时详细询问有无甲状腺疾病史和家族史可增加甲减患者的发现率，防止漏诊。甲状腺功能指标的筛查有助于及时诊断并治疗甲减，2017年ATA指南建议对符合以下条件的甲状腺功能正常的妊娠妇女常规筛查TSH：①TPOAb、TgAb阳性。②甲状腺叶部分切除术后。③经放射性碘治疗。每4周进行一次TSH测定，直至妊娠中期为止（至少至妊娠30周）[11]。
（3）老年人：甲状腺功能正常的老年人血清TSH水平可升高或下降，Vadiveloo等[14]对英国153 127名不同年龄组段人群调查研究发现随着年龄的增长，TSH中位数和97.5百分位点明显升高，尤其是70岁以上年龄组段人群；Hoogendoorn等[15]发现荷兰东部居民TSH中位数随着年龄增加而减低（从1.46mIU/L降至1.07mIU/L）。如果采用正常成人TSH参考范围作为参考标准，很可能使亚临床甲减患者及临床甲减患者比例显著升高。老年甲状腺功能亢进症患者起病隐匿，高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显，主要表现为消瘦、心悸、头晕、神情淡漠，因此对于不明原因的突然消瘦以及新发心房颤动的老年人应考虑是否患有甲亢。老年人患甲减的比例普遍高于甲亢，临床甲减、亚临床甲减在老年人群中的发病率逐年攀升。其中大部分患者为亚临床甲减患者。亚临床甲减是心脏功能不全、动脉粥样硬化、高密度脂蛋白血症和某些神经心理疾病的危险因素，血清TSH值在0.1～0.4mIU/L时，心律不齐的发生风险可能会增加，并且不同年龄组段、性别也会影响心律不齐的危险程度。Lee等[16]发现即使TSH值处于正常参考下限，骨密度以及股骨结构仍然会发生改变。在老年人亚临床甲减治疗中，建议将70～75岁老年人TSH水平控制在4～6mIU/L的范围内，而对于80岁以上的老年人，建议密切随访和观察，尽可能避免激素治疗，以免增加心脏负荷。在随访、治疗的过程中，要注意个体化、阶段化，并排除潜在并发症、药物作用的影响。近期研究发现TSH与长寿密切相关。Jansen SW等[17]从Leiden长寿项目参与者中选取38名年龄＞90岁的长寿老人后代进行研究，结果显示长寿老人后代基础TSH值显著升高，下丘脑-垂体-甲状腺轴不会改变机体能量代谢，对长寿有多效性作用。
表12-1 中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th～97.5th）
（4）碘摄入量：碘营养是影响TSH浓度的重要因素。关海霞等[18]对 3761 名分别来自盘山、彰武、黄骅等3个地区人群进行前瞻性研究，结果显示随着碘摄入量增加，血清TSH值显著升高。单忠艳等总结我国实行全民加碘法规16年后的甲状腺疾病的变化发现，我国普通人群的TSH显著上升。与NHANESⅢ期结果比较，TSH中位数增高（2.4mIU/L vs 1.4mIU/L）；参考值上限增加（6.92mIU/L vs 4.60mIU/L）。其机制可能是高碘抑制下丘脑的2型脱碘酶活性，导致T4向T3转换减少，T3对TSH的产生和分泌抑制减弱。
（5）其他：除年龄、妊娠状态之外，不同种族、地区、实验室采用的TSH参考范围也存在差异。白种人、高碘摄入人群血清TSH97.5百分位数显著高于其他正常人群。
4.TSH临床意义：
（1）诊断亚临床甲减和亚临床甲亢：血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。血清TSH水平降低，T3、T4水平升高提示甲亢；血清TSH水平升高，T3、T4水平降低提示甲减。亚临床甲状腺功能异常是指血清TSH水平异常，而血清T3、T4处于正常水平，伴有轻微或者不伴有甲亢或甲减的临床症状。根据病程的长短，亚临床甲亢可分为暂时性亚临床甲亢和持久性亚临床甲亢。抗甲状腺药物或经131I治疗后甲状腺功能尚未达到稳定阶段、无痛性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等都可以导致患者血清TSH暂时性升高；甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿患者血清TSH升高通常会维持较长时间。在年轻的患者中，Graves病是亚临床甲亢最常见的病因；在年长患者中，结节性甲状腺肿是亚临床甲亢最常见的病因。根据TSH下降的程度又可将亚临床甲亢分为轻微TSH降低亚临床甲亢（0.1mIU/L＜TSH＜0.45mIU/L）和TSH显著降低（TSH＜0.1mIU/L）亚临床甲亢，两者对骨骼和心脏都有影响。ATA指南建议对没有以下危险因素的年龄的血清TSH水平持续低于0.1mIU/L的亚临床甲亢患者进行治疗：①年龄＞65岁。②有心脏疾病、骨质疏松的发病风险。③绝经后未服用雌激素或者二磷酸盐治疗的女性。④有甲亢相关的临床表现。但是有些研究表明，及时治疗亚临床甲亢有助于改善心脏疾病、骨质疏松等疾病的终点结局，但是这些试验证据尚不充分，需要更多的、更有意义的循证医学证据加以支持[19]。
亚临床甲减是一种常见的内分泌疾病，根据TSH降低的程度可以将亚临床甲减分为两型，即轻微型亚临床甲减（4mIU/L＜TSH＜10mIU/L）和严重型亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）。75%亚临床甲减患者都属于轻微型亚临床甲减。慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺疾病治疗后甲状腺功能尚未达到稳定状态、服用某些药物、患者依从性差都是引起亚临床甲减的常见原因。不同性别、年龄组段的人群亚临床甲减发病率有所不同。血清TSH是诊断和筛查亚临床甲减的重要指标，采用地区及方法特异性老年人血清TSH参考范围能够有效防止误诊。但是需注意以下引起血清TSH升高的因素[20]：①TSH自身抗体阳性。②低T3综合征恢复期。③20%的中枢性甲减患者也可出现血清TSH水平升高。④10.5%的终末期肾病患者血清TSH水平升高。⑤糖皮质激素缺乏。⑥冷暴露。亚临床甲状腺功能紊乱治疗标准一直存在争议。2013年欧洲甲状腺协会[21]建议对TSH≥10mIU/L的年轻患者（年龄＜65岁），即使不伴有甲减相关的临床症状，建议采用甲状腺素进行替代治疗；对于TSH＜10mIU/L的伴有甲减相关临床症状的年轻患者，可以考虑使用甲状腺素进行替代治疗，并每隔3～4个月检查一次甲状腺功能，如果患者病情未明显进展，可根据临床情况、实验室检查以及影像学检查结果，考虑是否可以停药。对于TSH轻微升高的80岁以上的患者，建议常规监测甲状腺功能并定期随诊。对于Graves病和结节性甲状腺肿导致的TSH＜0.1mIU/L的亚临床甲亢患者应该给予治疗。我国相关指南则建议[22]对符合以下条件的TSH 处于5.0～10.0mIU/L的亚临床甲减患者可考虑治疗：①妊娠或计划妊娠的女性。②甲状腺肿大。③有甲减相关的临床症状。④儿童及青少年。⑤两次TSH测定结果均＞8mIU/L。⑥甲状腺自身抗体阳性。⑦出现情感障碍、抑郁。⑧TSH值进行性增高。⑨不育、排卵功能障碍。⑩血脂紊乱。
（2）甲状腺功能疾病的重要监测指标：
A.甲亢：甲亢患者经抗甲状腺药物治疗几个月之后，血清TSH值可能持续低于正常范围，因此不能将TSH作为甲亢的治疗目标，应当根据甲状腺激素水平指导用药。但是TSH是妊娠期甲状腺毒症药物治疗的监测指标，对于经抗甲状腺药物治疗的患Graves病的妊娠妇女，应当每4周进行一次TSH、FT4、TT4测定，由于TSH在妊娠期间几乎检测不到，因此不能将TSH作为甲亢治疗的首选监测指标，药物治疗的目标是使FT4/TT4目标值控制在接近或者轻度高于正常参考上限水平。
B.甲减：在考虑左甲状腺素（L-T4）起始用量时，患者的体重、怀孕状态、甲减病因、TSH升高程度、年龄以及其一般临床情况如心脏疾病等因素均会影响药物用量。决定使用L-T4或者计划调整给药剂量时，应当每隔4～6周进行一次TSH测定，将控制目标定为0.5～3.5mIU/L或4.0mIU/L。当达到TSH目标值之后，应当每隔6个月进行一次TSH测定以保证甲状腺功能的稳定性。中枢性甲减、外周甲状腺激素抵抗综合征不能将TSH值作为治疗监测指标。
对于L-T4治疗的甲状腺功能减退的患者，在计划妊娠之前必须将TSH值调整到0.4mIU/L～2.5mIU/L之间，一旦发现怀孕，应当及时增加左甲状腺素（L-T4）用量（增加20%～30%）并尽早复查甲状腺功能。国内外指南提出妊娠期甲减TSH治疗目标是：妊娠早期0.1～2.5mIU/L，妊娠中期0.2～3.0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L[23]。根据患者甲减的严重程度、是否存在并发症以及耐受性，需尽早将TSH值控制到目标范围。
先天性甲减占新生儿的1/3000。如果在出生后3个月内给予有效替代治疗，甲状腺功能可以恢复至正常水平。但是需要甲状腺素终生替代。患病儿童可以获得与正常儿童相同的智商水平（IQ 64～107，平均89）。如果超过6个月开始治疗，智商降低为54（IQ 25～80）。两者相差35分。新生儿甲减筛查是国家规定的出生缺陷筛查项目的疾病之一。筛查的主要方法是足跟血TSH（滤纸干血斑标本）。足月新生儿的采血时间是出生3～7天。足跟血TSH＞10～20mIU/L为阳性，进一步测定血清标本。TSH＞9mIU/L，FT4＜0.6ng/dL即可以确诊为原发性甲减。先天性甲减的控制目标是：①血清FT4和TT4正常范围的50%上限范围。②血清TSH＜5.0mIU/L，最佳范围是0.5～2.0mIU/L。
婴儿甲状腺激素正常值见表12-2。
C.甲状腺结节和甲状腺癌：TSH可以用作甲状腺结节的初期评价指标，如果TSH值低于正常参考范围下限，应结合放射性核素碘扫描、检测血清FT3、TT3、FT4以进一步评估甲状腺结节；如果TSH正常或升高，则不需要放射性核素碘扫描，另需检测血清FT4、TPOAb进行综合评估。TSH检测结果低于正常的甲状腺结节患者结节恶性风险低于TSH正常或升高者。TSH抑制疗法是恶性甲状腺结节重要的辅助治疗方法，主要通过抑制TSH水平已达到减慢甲状腺癌细胞的生长速度和补充甲状腺癌患者缺乏的甲状腺激素的目标。在最新的ATA指南中，根据停经、心动过速、年龄、骨质疏松、心房颤动等危险因素将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危，并对不同危险程度的患者制定了不同的TSH抑制治疗目标。对于低危甲状腺癌进行TSH抑制治疗的标准较前明显放宽，如果术后患者血清中检测不到甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体，则初治期（通常指术后1年）的目标为0.5～2.0mIU/L；如果术后血清仍能检测到甲状腺球蛋白，则初治期的目标为0.1～0.5mIU/L；之后如果患者对TSH抑制治疗反应灵敏且无复发倾向，则可将TSH治疗目标调整为0.5～2.0mIU/L。(https://www.daowen.com)
表12-2 婴儿甲状腺激素正常值
（3）甲状腺疾病筛查：关于血清TSH筛查目前并没有统一的标准，美国甲状腺学会推荐35岁以上的男性和女性均应每5年筛查一次；美国临床内分泌学会推荐老年人（尤其是女性）应进行筛查；美国内科医师学会推荐50岁以上的女性伴有偶然发生的、提示甲状腺疾病的症状者应进行筛查[24-26]。但是有充分证据支持在如下高危人群中积极进行甲减筛查，自身免疫性疾病患者如1型糖尿病患者；有恶性贫血者；一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者；有颈部及甲状腺放射史包括甲状腺功能亢进放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤外照射者；既往有甲状腺手术或功能异常史者；甲状腺检查异常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮或锂制剂者；有ICD-9诊断（International Classification of Diseases，ICD）的疾病者[27]。
（4）TSH不适当分泌综合征：TSH不适当分泌综合征分为垂体促甲状腺激素瘤（TSH瘤）和甲状腺激素抵抗综合征，后者主要是指垂体选择性甲状腺激素抵抗综合征。TSH瘤发病率占垂体肿瘤的0.5%～1%，常合并分泌其他激素，以生长激素、泌乳素最为常见。患者有甲状腺毒症的临床表现（不伴有自身免疫性甲状腺毒症的相关症状如突眼等），症状和体征的严重程度与鞍区肿瘤的大小有关，当垂体肿瘤压迫视交叉时，患者可表现为视野缺损。实验室检查结果显示T3、T4升高（可超过正常值2～3倍），TSH正常或轻度升高，超过80%的患者体内血清糖蛋白激素α-亚基升高，但国内尚未普遍开展此项指标的检测。
甲状腺激素抵抗综合征是一种以靶组织对甲状腺激素反应低下为特征的一种罕见疾病。与甲状腺激素受体（TRα和TRβ）基因突变有关。该病临床表现多样，可表现为躯体畸形、骨骺发育不全、运动障碍、智力受损等。不同组织对甲状腺激素抵抗的程度不同，造成甲亢、甲减能够在同一个体身上出现。这两种疾病实验室检查结果类似，但治疗方案完全不同，因此有效鉴别这两种疾病具有重要意义。TRH兴奋试验、T3抑制试验、影像学检查都是有效的鉴别诊断手段。这两种疾病甲状腺功能检测结果均可表现为T3、T4升高，TSH正常或轻度升高。TSH的测定有助于从伴甲状腺毒症相关临床表现的患者中及早鉴别并发现这类罕见疾病。
（5）中枢性甲减：中枢性甲减的血清学特点是TSH降低、正常或升高，FT4降低。可分为继发性甲减和三发性甲减。中枢性甲减TSH轻度升高时与原发性甲减的区别在于FT4水平（图12-2）。低T3综合征均可表现为TSH降低或正常、FT4降低，测定rT3有助于两种疾病的鉴别[28]。
图12-2 原发性甲减和中枢性甲减鉴别示意图
（6）预防、治疗甲状腺功能紊乱并发症：
A.骨：甲状腺激素作用广泛，甲状腺功能紊乱也能影响骨骼、心脏、神经等组织器官的生理功能。骨质疏松是一种以骨脆性增加和骨折危险度升高为特点的一种全身骨代谢障碍性疾病，甲亢患者、绝经后妇女、经TSH抑制治疗的甲状腺癌患者血清TSH水平降低，骨质疏松的发生风险高于正常人群，即使甲状腺功能正常，低水平TSH与老年妇女骨密度减低显著相关。因此在治疗及随诊的过程中，应尽量将TSH水平维持在正常范围内以减少发生骨质疏松的危险，若已经存在骨代谢紊乱，内科医生需要及时干预，防止骨量进一步丢失。
B.心脏：除临床甲减外，亚临床甲减患者发生心衰、心血管疾病、冠心病风险显著升高，尤其是对于TSH＞10mIU/L的患者。TSH可能通过以下机制影响心血管功能：① TSH能够诱导细胞分泌IL-6和TNF-2。② TSH能够通过增加一氧化氮（NO）代谢从而调整血管功能。③ TSH与总胆固醇、甘油三酯水平成正比。目前亚临床甲减治疗存在争议，年龄、临床症状、甲状腺抗体、心血管疾病等危险因素都能影响患者的整体治疗方案，Floriani C等认为TSH≥10mIU/L就应开始治疗，但Stott DJ等进行大量流行病学研究后发现优甲乐并不能明显提高亚临床甲减老年患者生活质量、改善患者预后[29-30]。要实现亚临床甲减治疗标准化尚需更多的循证医学证据加以支持。
C.神经系统：甲状腺激素水平与某些精神疾病有关。下丘脑-垂体-甲状腺轴异常在双相情感障碍患者中很常见，有研究显示双相障碍患者甲状腺水平异常的可能性是健康人群的2.55倍（图12-3）。躁狂症状更多见于甲亢患者。Li L等研究发现甲亢患者HDRS、HARS评分显著升高，但执行能力、视觉空间想象力显著减低，Rieben C等将亚临床甲状腺功能障碍与认知功能减退进行Meta分析，结果显示亚临床甲亢与痴呆密切相关。甲减可能与抑郁有关，有研究表明甲减仔鼠与抑郁相关性研究结果显示先天性甲减组、后天性甲减组强迫游泳试验不动时间显著延长，体重显著下降。L-T4治疗能有效缓解甲减患者性功能障碍及抑郁症状[31-33]。
5.TSH检测结果分析注意事项（表12-3）：
（1）老年人TSH轻度增加并不是提示甲状腺疾病的绝对指标，随着年龄的增长TSH平均水平增加，因此TSH轻度增加可能是一种正常的生理现象。
（2）急性非甲状腺疾病、重危状态会导致血清TSH受抑，在恢复期TSH可升高到正常水平以上（通常TSH＜20mIU/L）。
图12-3 甲状腺激素对神经系统的影响
（3）由于hCG、雌激素等相关激素水平的变化，妊娠早期孕妇血清TSH值下降，但很少会低于0.1mIU/L，妊娠中期之后TSH水平升高。
（4）妊娠状态、葡萄胎、绒毛膜癌患者血清TSH水平可降低，如果妊娠3个月后TSH水平持续低于0.1mIU/L时，那么该孕妇可能患有甲亢。
（5）肾上腺皮质功能减退与TSH升高有关，糖皮质激素治疗可以使TSH水平恢复正常。
（6）异嗜性抗体是人类直接接触动物、进食受污染的食物（未经严格消毒的鲜奶）、接受免疫治疗、感染、输血后产生的以某种动物成分作为抗原免疫后得到的多反应性抗体。它通过非特异性结合许多动物的免疫球蛋白Fc、Fab和F（ab'）片段，模拟被测抗原的免疫活性，同时结合捕获抗体、标记抗体或标记抗原干扰实验室测定结果，导致结果假性升高或降低。稀释待检样本、使用不同的检测仪器或者采用放射免疫分析法有助于鉴别是否存在异嗜性抗体干扰试验结果。
（7）甲状腺激素抵抗综合征患者血清TSH降低、正常或轻度升高，实验室检查结果与TSH瘤相近，两种疾病治疗方案截然不同，因此鉴别这两种疾病具有重要意义。
表12-3 结合T4、T3鉴别高TSH的原因
（8）巨TSH（Macro-TSH）是一种新发现的高分子量TSH，多由TSH分子和免疫球蛋白G（IgG）构成。TSH自身抗体可能是产生巨TSH的主要原因，该分子在体内可持续存在较长时间。