游离甲状腺激素
1.概述：血液中只有极少部分甲状腺激素以游离形式存在，而只有游离甲状腺激素才具有生物活性。理论上，游离甲状腺激素浓度不会受到甲状腺激素结合蛋白的影响，是评价甲状腺功能最重要的实验室参数。如果甲状腺激素不能正常转运进入细胞，此时游离甲状腺激素不能反映代谢真实水平。
2.参考范围：成人FT4的正常范围是0.7～2.0ng/dL（9～26pmol/L），FT3正常范围是0.23～0.50ng/dL（3.5～7.7nmol/L）[38]。研究表明，男性TT3、FT3平均水平高于女性，TSH平均水平低于女性。妊娠期间由于甲状腺素结合球蛋白增加、白蛋白减少，可能使用免疫学分析法测出的FT4值低于非妊娠期正常参考范围，而平衡透析或超滤并高压液相色谱法/质谱法检测血清FT4不受TBG的影响，但这种方法造价昂贵，尚未能推广，指南推荐采用地方及方法特异性妊娠妇女血清TSH参考范围[7，11]（表12-5）。
表12-4 血清总甲状腺激素水平临床意义
3.检测方法：
（1）两步法：两步法又叫作反向滴定法，具体的方法是，待测血清与固相抗体温育，是游离甲状腺激素与固相抗体结合，然后清除反应溶液并洗涤，加入标记激素，使标记激素与固相抗体未饱和位点相结合，固相抗体上标记激素的浓度与抗体结合的游离甲状腺激素成反比。此法虽然步骤烦琐、耗时长，但由于先清除了干扰试验的甲状腺素结合蛋白，一定程度上确保了试验结果的准确性。洗涤次数增多也可能使部分未紧密结合固相抗体的游离甲状腺激素丢失概率增加[39]。
表12-5 中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值（pmol/L）(https://www.daowen.com)
（2）标记类似物法：该试验将待测血清直接加入到含有标记激素的样本中，使血清中游离甲状腺激素和标记激素的化学类似物竞争结合固相抗体，结合到固相抗体上的标记激素类似物与游离甲状腺激素成反比。理论上，这种标记激素只能和游离甲状腺激素竞争结合抗体，不能与血清蛋白结合。这种检测方法操作时间短，结果准确性较高。但是在实际操作中并不能完全避免标记类似物结合甲状腺激素结合蛋白，妊娠妇女及肾衰竭、家族白蛋白异常性高甲状腺素血症、严重非甲状腺疾病病态综合征等疾病患者血清蛋白异常，FT3、FT4测定结果容易受到影响。
（3）标记抗体法：这项试验与标记类似物法相似，也是将所有试剂一次加入，一次温育。主要的原理是，将待测样本直接加入到含有标记抗体的样本中，使血清中游离甲状腺激素和固相载体上的激素竞争结合标记抗体，该试验标记的是抗体而不是激素，避免了使用标记类似物，保证了试验的准确性。Wang Z等[40]研究表明应用基于时间分辨荧光免疫技术的标记抗体法检测游离FT4具有较高的灵敏度、准确度，利于FT4免疫学检测技术的发展。
（4）游离甲状腺激素指数法：将总甲状腺激素浓度与血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（Thyroid Hormone Binding Ratio，THBR）相乘即可得到游离甲状腺激素指数。THBR正常范围是0.85～1.10，因此FT4I的正常范围和TT4正常范围相近。FT4I的正常范围为64～142IU[38]。但是这种方法精准度较低，甲状腺激素结合蛋白异常、非甲状腺疾病病态综合征或是待检样本中存在血清蛋白结合抑制剂都会干扰测定结果。
（5）平衡透析或超滤并高压液相色谱/质谱分析法：平衡透析或超滤并高压液相色谱/质谱分析检测血FT4水平不受TBG和白蛋白浓度的影响，可以准确地检测妊娠期FT4的变化。平衡透析、超滤是分离游离甲状腺激素和结合甲状腺激素的常用方法，关键在于不能破坏血清甲状腺激素的平衡状态。这两种分离方法在操作上均可行，但是超滤技术总体上优于平衡透析技术。两者的主要差别在于稀释，当患者血清游离脂肪酸水平偏高或者甲状腺激素结合蛋白偏低（例如肾衰竭、严重疾病患者等）时，经平衡透析后得到的游离甲状腺激素检测结果偏低。温度、pH、稀释度、离子交换等试验因素能够影响平衡透析和超滤效果。质谱法、高效液相色谱法、串联质谱法是新兴的游离甲状腺激素检测方法，LC/MS/MS不易受到血清甲状腺素结合蛋白改变的干扰，有助于精确检测妊娠妇女、肾衰竭患者、服用某些药物（如含碘药物、肝素、类固醇等）以及非甲状腺疾病病态综合征等血清蛋白变化的患者甲状腺功能。这种方法灵敏度高、可重复性好，目前普遍用于科研。但该方法技术要求高、程序复杂、造价昂贵，尚未能推广。
4.临床意义：如果体内甲状腺激素结合蛋白正常，游离甲状腺激素与总甲状腺激素的临床意义相近，但变化的幅度可能略有差异。