（二）鉴别诊断

Graves眼病的三大特点是眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大，每种主要的临床表现都有相关的鉴别诊断。在Graves眼病中由视神经病变引起的视力下降应该与由暴露性角膜炎、白内障、黄斑变性、颅内或眼眶肿瘤、糖尿病性视网膜病变或精神因素引起的视力下降进行鉴别。眼睑退缩的鉴别诊断包括神经源性、肌源性和机械性因素。正常的对侧眼中，非神经源性的上睑下垂可以导致眼睑的假性回缩。眼球突出的测量可能受到全身性非甲状腺疾病的影响，消耗性疾病中眼眶凹陷，肥胖症中眼眶可能向前突出。表26-5示眼球突出的鉴别诊断。

眼眶恶性肿瘤、眼眶“假性肿瘤”和其他炎症性疾病如结节病、韦格纳肉芽肿也可引起眼外肌增大。重症肌无力可引起眼睑异位和眼外肌功能障碍，并可能与Graves眼病相混淆或增加其严重性。全身性肌无力患者抗胆碱酯酶抗体阳性的可能性更大。仅有眼肌无力的患者更易发生在自身免疫性甲状腺疾病。与GO最为相似的疾病为眼眶肌炎。GO发病较慢、病史较长，常常为几周至几个月时间；常常是无痛的，眼睑退缩；CT见多肌肉受累，但眼外肌的肌腱一般不会受累，且肌肉梭形改变，边界清晰，增多的脂肪密度正常；对糖皮质激素治疗反应较慢。眼眶肌炎发病迅速，常为数天时间；患者存在肌肉疼痛；常有上睑下垂；很少为多发肌肉受累，可以累及任何一个眼外肌，以肌腱受累常见，肌肉边界不清楚，内侧缘向内弯曲，位于脂肪和骨膜之间的脂肪常常呈浸润性表现；对激素治疗反应快。对于甲减或甲功正常GO患者还应注意鉴别IgG4相关性眼病，该病可以累及泪腺和其他多种眼附属器组织，最常见的临床表现是双侧泪腺无痛性肿大，往往没有炎症或眶周疼痛的症状和体征，可出现突眼、复视、斜视、视野缺损，以及眼外肌肥大。IgG4相关性眼病患者多伴有全身系统性疾病，大多数患者有过敏性疾病史，如湿疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎等，也可能出现HT或单纯TPOAb及（或）TgAb阳性，更需与GO进行鉴别。

表26-5　眼球突出的鉴别诊断(https://www.daowen.com)

其他需要鉴别的眶部疾病包括眼眶占位性病变（如血管瘤、皮样囊肿、横纹肌肉瘤、炎性假瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、转移瘤等）及骨肿瘤（鼻腔及鼻窦的骨肿瘤）。GO患者的眼眶血管异常与包括硬脑膜海绵状窦瘘（低流量分流），海绵窦颈动脉瘘（高流量分流）和眼球静脉曲张所致的眼眶血管异常相类似。以上疾病，影像学检查有助于鉴别诊断。海绵窦颈动脉瘘可致患者眼球前突和眼外肌轻度肥大，可出现眼球搏动、眼眶可闻及杂音、眼压升高。有特殊的外眼体征，结膜浅层静脉扩张直达角膜缘，血液较鲜红，形成所谓小动脉化的红眼，查房角可见施氏管充血。CT检查除眼外肌肥大外，还发现眼上静脉增粗和其他血管扩张畸形，MRI显示更为清楚。