四、病理

早期甲状腺组织均匀弥漫性或结节性肿大，左右对称，不与周围组织粘连，不累及淋巴结。甲状腺重量多数在40～50g，重者可达100g。滤泡上皮细胞增生肥大，呈柱状，并向核糖体腔扩张充血。

超微结构示粗面内质网扩张，线粒体数目增多，核糖体、溶酶体和微绒毛增多，说明细胞分泌功能增强；也可为微绒毛和线粒体等分泌功能减退的表现。因缺碘合成甲状腺原氨酸增多且存于滤泡中，因而滤泡内聚集大量胶质，形成胶性甲状腺肿。大量胶质形成的巨大滤泡，上皮细胞受压成矮立方形或扁平形。随病情发展，滤泡不断发生增生和复旧。

甲状腺弥漫性肿大自然演变过程的晚期形成结节性甲状腺肿，开始可能只有一个结节，以后为多发性结节，称（非毒性）结节性甲状腺肿。由于长期反复增生和缓解复旧，形成越来越多的结节。有报告甲状腺肿大达1kg以上。结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿。甲状腺切面结节状，包括合成较多甲状腺球蛋白的胶质潴留性结节（Colloid Nodules，见于缺碘较轻地区）以及腺瘤样增生性结节（Adenomatous Nodules，见于严重缺碘地区）。也有不能合成甲状腺球蛋白的小滤泡结构。后期部分腺体继发坏死出血囊性变或纤维化以及钙化和骨化。囊性结节含胶体和棕色液体，坏死出血，纤维样变，较大结节压迫周围组织，部分纤维化形成不完整的纤维包膜。后期尚可见功能自主的区域或结节[10]。(https://www.daowen.com)

总之，多结节性甲状腺肿由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，多种病灶同时并存 ，功能和结构均呈异质性，腺体内出现不同发展阶段的结节：①纤维组织增生，骨化和钙化。②甲状腺结节膨胀性生长，压迫周围血管，造成局部血液循环障碍，组织缺血，变性坏死，间质内瘀血、水肿，液体积聚而形成囊肿，结节退变继发出血、坏死，也可形成囊肿。血管破裂，则形成出血性囊肿。③自主性结节，甲状腺细胞增生和功能亢进。④个别大结节为单克隆，上皮细胞过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤。原位杂交研究支持结节性增生与腺瘤间的核型演变。⑤少数结节发生癌变，多为滤泡癌或未分化癌。组织成纤维细胞因子FGF1、FGF2和FGF受体1（FGFR1）在结节性甲状腺肿表达增加，导致甲状腺增生和生长失控。抑制内源性TSH可能使癌变机会减少，以往有头颈放射治疗史的患者发生率增加。⑥ 有的结节因出血坏死及纤维化而不再发展[11]。

甲状腺结构的异质性与形成甲状腺滤泡细胞克隆的差异可能有关。细胞克隆研究证明多结节性甲状腺肿在同一腺体既有单克隆也有多克隆的细胞生长。