五、临床表现
弥漫性甲状腺肿
1.单纯性甲状腺肿：患者的甲状腺功能正常，无甲亢或甲减表现。主要表现为甲状腺体积、重量增加，但肿大是渐进性的。患者常不知其发生的时间，一般在地方病调查、体检时才被发现。只有甲状腺比正常大4～5倍（即超过35g）时，才能被触及（相当于受检者拇指末节）。甲状腺均匀弥漫性肿大，质地较软、光滑、有韧性感；若质地较韧硬，说明缺碘较重，时间较长，甲状腺的纤维化较明显。有时嘱患者仰头伸颈，可见肿大的甲状腺呈蝴蝶状或马鞍状。巨大的甲状腺由于压迫血管，所以在腺体表面有的可听到吹风样杂音。
压迫症状因部位和病变性质而异，早期无明显不适。随着腺体增大，可出现周围组织压迫症状，但一般并不严重；而进行性加重的压迫症状往往提示恶性病变。
（1）甲减：许多地方性甲状腺肿患者临床甲状腺功能正常（代偿），但应用放免技术测定激素以来，证实多数患者甚至非甲状腺肿患者都有程度不同的甲减改变（亚临床甲减）[12]。
（2）甲亢：地方性甲状腺肿患者中甲亢的发病率低，仅见于40岁以上有毒性结节性甲状腺肿的患者。这种甲亢与一般甲亢的症状相同，放射性核素扫描可发现浓集碘的热结节，症状一般比Graves病轻，手术治疗后不易复发。亚临床甲亢可分为低TSH型（TSH 0.1～0.4mIU/L）和TSH抑制型（TSH＜0.1mIU/L）两个亚型。引起低TSH型亚临床甲亢的原因不在甲状腺本身，一般不需要药物治疗，但抑制型者往往为内源性病变所致，如不积极处理，可能进展为临床型甲亢（2/3为多结节性甲状腺肿，1/3为Graves病）[13]。
（3）组织受压：肿大的甲状腺常压迫气管、食管、喉返神经、交感神经或颈静脉，因其相应的临床表现：①气管受压：肿大的甲状腺压迫器官，出现堵塞感、憋气及呼吸不畅；当气管直径缩小到正常的1/3时，可出现呼吸困难，患者不能平卧。巨大的甲状腺肿的长期压迫可造成气管狭窄、弯曲、变形、移位或软化。质地坚硬或钙化的甲状腺结节直接压迫气管是造成软化的主要因素。患者的主要症状是呼吸困难（71.6%）和不能平卧（16.4%），半数以上患者还有心慌、气促等心血管系统症状；也可诱发肺气肿及支气管扩张，严重者导致右心室肥大。在重度缺碘地区，极少数的新生儿因甲状腺肿大而发生窒息。体格检查时可听到喘鸣音。②食管受压：巨大的甲状腺将气管推向一侧而压迫食管，有的肿大腺体伸入气管与食管之间，造成吞咽困难。③喉返神经受压：是肿大的甲状腺压迫喉返神经所致。早期为嘶哑、痉挛性咳嗽，晚期可失声；另一原因是静脉受压，引起喉黏膜水肿，使发声沙哑；但喉返神经受压出现声音嘶哑更应注意除外甲状腺癌可能。④交感神经受压：同侧瞳孔扩大，严重者出现Horner综合征（眼球下陷、瞳孔变小、眼睑下垂）。⑤静脉受压：上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，使单侧面部、头部或上肢水肿；胸廓入口处狭窄可影响头、颈和上肢的静脉回流，造成静脉充血，当患者上臂举起时这种阻塞表现加重（Pemberton征），患者还可有头晕，甚至晕厥；甲状腺内的出血可造成伴有疼痛的急性甲状腺肿大，常可引起或加重阻塞与压迫症状[14]。(https://www.daowen.com)
2.地方性甲状腺肿（Endemic Goiter）：早期甲状腺呈弥漫性肿大，为单纯性弥漫性甲状腺肿，数年时间肿大更加显著，形成单纯性（非毒性）结节性甲状腺肿（Non-Toxic Nodular Goiter）；散发性甲状腺肿（Sporadic Goiter），常在体格检查时发现，女性多发，常在青春期、妊娠期、哺乳期及绝经期发病或使病情加重。妊娠时甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，需更大量激素以维持外周游离激素水平。胎儿也需经胎盘从母体吸取一定量碘维持其甲状腺功能，这些均刺激母亲甲状腺增生，如果原有桥本病更容易发生。少数人在精神紧张或月经期有一过性加重表现。临床表现与地方性甲状腺肿性类似，腺体多为轻中度弥漫性肿大，很少有巨大者，质地较软，晚期可有结节[15]。
3.非毒性结节性甲状腺肿：患病率可达人群的4%。患者有长期单纯性甲状腺肿的病史，由早期甲状腺弥漫性肿大，缓慢进展，数年后肿大加剧，并形成结节。多数患者早期无明显不适，甲状腺触诊呈结节状肿大，甲状腺肿大程度不一，多不对称，早期可能只有一个结节，多为多发性结节，大小不等，结节质软或硬、光滑、无触痛。有时结节境界不清，触诊甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。结节性甲状腺肿患者年龄较大，病史较长，甲状腺激素治疗腺体呈对称性缩小。由于甲状腺结节结构的异质性，临床表现也不一致。
（1）纤维组织增生、骨化和钙化则质地坚硬。
（2）结节继发出血形成囊肿时伴疼痛及结节突然增大，触诊柔软，囊性感或因张力较大而硬韧有弹性。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几日内消退，增大的肿块可在几周或者更长的时间内减小[16]。
（3）功能自主性结节引起甲状腺功能亢进表现，称为毒性结节性甲状腺肿（Toxic Multinodular Goiter）或称Plummer病。甲状腺自主功能的形成可能与TSH诱导细胞分裂时gsp肿瘤基因突变有关，该基因激活细胞膜上Gs蛋白，导致甲状腺细胞增生和功能亢进。患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状，但甲状腺局部无血管杂音及震颤，突眼少见。老年患者症状常不典型。
（4）癌变结节坚硬，不活动，多为滤泡癌或未分化癌。组织成纤维细胞因子FGF1、FGF2和FGFR1在结节性甲状腺肿表达增加，可能导致甲状腺增生和生长失控。抑制内源性TSH可能使癌变机会减少，以往有头颈放射治疗史的患者发生率增加[17]。