重视相关病史的采集和体格检查

1.甲状腺结节相关的临床症状和体征：甲状腺结节相关的症状和体征主要包括结节肿大引起的局部压迫、合并甲状腺功能亢进、肿瘤转移及合并症的相关特征（表45-2）。

表45-2　病史和体格检查中提示甲状腺结节恶性可能的因素

甲状腺结节体积较大时，可以引起甲状腺周围组织的压迫，而气管或食管的直接受压可引起吞咽或进食困难、直立性呼吸困难和发声困难。因此，临床评估时，应注意肿块发生时间、生长速度，是否存在吞咽困难、声音嘶哑和呼吸困难。体检时应通过正确的检查方法评估甲状腺及结节的大小、位置、活动度、压痛，以及颈部淋巴结是否肿大。对于结节性甲状腺肿患者，可通过体检评估是否存在胸骨后甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿可压迫胸腔内大血管，其中，5%～9%的患者可出现上腔静脉综合征。Pemberton手法有助于明确诊断，具体做法是将患者的手臂抬高于头部数分钟，引起胸部入口处狭窄，此时巨大甲状腺肿可抑制静脉回流，导致患者面部转为红蓝色，有时还可能出现吸气性哮鸣，而放下手臂后则可缓解[12]。对于结节体积明显较大或存在上述症状和体征的患者，应考虑颈部和胸部的影像学检查。(https://www.daowen.com)

甲状腺结节的患者也可能合并甲状腺功能亢进。除了可能合并Graves病，也可能存在自主功能性腺瘤等。此时，应详细询问患者是否存在心悸、出汗、食量增加、脾气改变、失眠、兴奋等。体格检查中应注意测量脉搏、心率和心律等，并观察是否存在甲状腺弥漫性肿大、眼球突出等。另外，还应注意询问是否存在肿瘤转移等相关表现，如头痛、视力下降、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛、黄疸、骨痛等。体检中应注意触诊颈、锁骨上甚至腋窝淋巴结，判断是否存在异常肿大的淋巴结。此外，少数甲状腺癌可能合并其他腺体的疾病，如垂体瘤、甲状旁腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等，应在病史询问和体格检查加以详查，并排查多发性内分泌肿瘤（MEN）。

2.甲状腺结节相关的危险因素：目前，有部分因素被认为与甲状腺肿瘤发生有关，如童年时期颈部放射线照射史或辐射污染接触史，甲状腺癌及甲状腺癌综合征的个人史、家族史。射线暴露是公认的甲状腺结节恶性的危险因素。在询问病史时，应注意询问暴露于辐射的时间、暴露于辐射的身体部位，并尽可能仔细询问清楚辐射的种类与剂量。对患者的性别和年龄也应注意。尽管女性甲状腺结节和癌的患病率显著高于男性，但男性甲状腺结节的恶性风险高于女性，尤其是70岁以上人群。甲状腺癌的患病风险随着年龄增加而增高，但20岁以下人群恶性风险也较高。如存在颈部淋巴结病变，应注意甲状腺癌的可能，因甲状腺癌多为乳头状癌，其典型特征便是颈部淋巴结转移。因此，对于病史和体格检查中发现男性、年龄小于20岁或大于70岁、头颈部辐射史、颈部淋巴结病变等危险因素的患者时，应考虑其甲状腺结节有恶性可能。

另外，肥胖、糖尿病、高脂血症也被认为与甲状腺结节相关。因此，对于超重和肥胖的患者，应注意询问是否存在胰岛素抵抗、高血糖、高血脂等代谢综合征的特征表现。