合理完善相关的实验室和辅助检查
1.甲状腺功能：国内外的多个官方指南均明确推荐，所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。如果TSH水平下降，则检测游离甲状腺素（FT4）和总的或游离的三碘甲状腺原氨酸（TT3或FT3）；如果TSH水平增加，则检测FT4和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例显著低于伴有TSH水平正常或升高者。
多种甲状腺疾病均可引起血清甲状腺球蛋白（Tg）水平升高，包括分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，故血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。在甲状腺结节的诊断中不推荐评估血清中Tg的水平。
降钙素（CT）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct ＞100ng/L提示甲状腺髓样癌（MTC）。鉴于MTC的发病率低，而且，血清CT升高但不足100ng/L时，诊断MTC的特异性较低，故采用血清CT筛查MTC的意义并不明确。有学者认为，对于一些结节内存在粗大钙化的结节可行CT检测，以防止漏诊MTC（具体详见甲状腺超声中MTC的超声特征章节）。作为CT的前体，降钙素原在MTC筛查中的作用也越来越受到关注。尽管在ATA的指南中对降钙素原并未给予特殊推荐[13]，但大多数研究的结果表明，降钙素原似乎是诊断MTC筛查非常有前景和可靠的血清标志物，其价值并不逊色于CT[14]。此外，其样本处理较为简便，并且，在CT阴性病例中降钙素原的测定具有更高的灵敏度。但目前尚无公认的最佳切点值，有部分研究显示，将0.155μg/L作为切点时，血清降钙素原诊断MTC的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、99.7%、91.7%、100%和99.7%[15]。
2.颈部超声：超声已成为诊断甲状腺结节、鉴别结节良恶性的重要手段。过去数十年来，随着高频超声的广泛使用，甲状腺结节的检出率也随之增高，同时也催生出了诸多的甲状腺结节恶性危险分层系统，以减少不必要的超声随访和细针穿刺。国内外多个官方指南都已经强调了超声检查在甲状腺结节评估中的重要性。对于已知或可疑甲状腺结节，结节性甲状腺肿以及其他影像学如CT、磁共振（MRI）以及18F-FDG PET/ CT等检查偶然发现的甲状腺结节，都应进行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。
超声评估的内容包括甲状腺体积和（或）结节的大小、甲状腺及其结节的回声、结节所处的位置、结节的其他超声特征、颈部的中央区或侧区淋巴结等。超声报告的内容应包括结节的大小（包括3个径线的大小）、位置、内部结构（包括实性、囊实性以囊性为主，或囊实性以实性为主，或纯囊性等）、回声（如高回声、低回声、等回声）、边缘（包括边缘不规则、浸润性、边缘毛刺、呈分叶状等）、钙化类型（如微钙化、粗大钙化、混合型钙化）、形态（如纵横比大于1）以及血流情况。对于TSH降低、核素扫描发现甲状腺结节的患者，超声应评估相应的高功能区域及其他正常功能区域，如发现特殊结节，需行FNAC。
结节的部分超声征象被证实与甲状腺癌相关，如实性、低回声结节，结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，结节纵横径之比大于1。尽管既往认为结节内血供丰富可能与甲状腺癌有一定相关性，尤其是可能与滤泡性甲状腺癌更有相关性，但鉴于对包括98%的甲状腺乳头状癌进行多变量Logistic回归分析研究未发现结节内血流信号丰富是甲状腺癌的独立预测指标，故目前仍不推荐将结节内血流作为甲状腺癌的独立预测超声特征。事实上，任何一个超声征象诊断甲状腺癌的灵敏度与特异度都难以同时达到90%以上。综合文献来看，结节低回声与实性的诊断灵敏度较高（分别为81%、86%），但特异度较低（分别为53%、18%），而结节微钙化、边缘不清和纵横比大于1的特异度尚可（分别为89%、79%、92%），但灵敏度较低（分别为44%、55%、48%）。基于此，有效组合上述超声特征所形成的超声模型，可更有效地鉴定结节性质。
ATA在2015年推出的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》（简称2015ATA指南）中，根据上述超声特征建立了一个新的结节超声评估模型[11]。在该模型中，甲状腺结节从超声特征可以被分为恶性风险从高到低的5组类型。由于实性和低回声具有最佳灵敏度，即两者联合后将优先、简便、最大程度检出可能恶性的结节，故实性低回声结节或混合性结节伴实性低回声部分，一旦具有边界不清、微钙化、纵横比大于1、环形钙化、有软组织外侵、腺外侵犯等一个或多个特征，其恶性风险高达70%～90%以上，属于高度可疑组。边界清楚的实性低回声结节为中度可疑组，等或高回声的实性结节或存在实性部分偏离中心而贴附一侧囊壁的部分囊性变结节，如无上述恶性征象则为低度可疑组，而海绵状结构、部分囊性变的结节为极低度可疑组。只有纯囊性（无实性部分）被认为良性，其恶性风险小于1%。值得注意的是，囊实性结节恶性风险较低，但如实性部分与囊壁成锐角而非钝角且存在微钙化时，恶性风险增高。当然，也有学者对2015 ATA指南的危险分层提出异议。部分学者的研究发现，有一部分结节因其特殊的超声影像学特征，无法归到以上5类危险分层系统中，而这类特殊的结节具有典型的超声恶性征象，如等回声或高回声结节或囊性结节或囊实性结节，伴有微钙化、纵横比大于1、边缘不规则等。经分析这类结节的恶性风险高达18%，故临床中即使结节表现为相对良性征象的等回声、高回声或囊性、囊实性为主，一旦伴有如微钙化、纵横比大于1或者边缘不规则等恶性征象时，也应高度重视。
甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）便是基于结节超声征象的基础上建立的一个模型。2014年，一份对1996—2003年相关研究的系统回顾显示，TI-RADS诊断恶性结节的汇总敏感度和特异度分别为75%、69%。2015年，国内一项最新的研究对2 921名患者3 980个甲状腺结节通过术前TIRADS评估和术后病理进行对照，结果发现，TIRADS的灵敏度与特异度分别达到97%和90%。这说明，TI-RADS对临床具有良好的指导性。但该系统自2009年被提出以后，标准并不完全一致，一定程度上限制了该系统的发展。近来，韩国甲状腺协会在过去TI-RADS的基础上结合ATA 2015成人甲状腺结节指南进行改进，提出了改良的TIRADS。2017年，美国放射医师学会（ACR）基于计分系统提出了TIRADS 2017，其基于近几年发表的文献、来自美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据（SEER）的数据、现有的超声风险分类系统和专家意见制定而成[16]。ACR委员会一致反对ATA以模型作为基础的超声分类系统。该报告系统注重对不同可疑超声特征进行再评估计分，进而将甲状腺结节分为TR1～TR5。结合已有研究发现了甲状腺肿瘤术后病理的最大直径小于术前超声评估的最大直径，ACR修正了细针穿刺的切点。然而，甲状腺结节超声表现复杂多样，良恶性结节表现相互交叉和重叠，良恶性结节超声鉴别诊断也并非易事。近年来的研究认为，弹性成像技术主要用于测量组织的硬度， 但弹性成像的结果多变以及对操作者的依赖性降低了其使用价值，目前并不能如同常规超声一样广泛地应用于临床。
此外，超声对转移的颈部淋巴结具有一定的诊断价值，检出率较低。由于可疑淋巴结的分区对于手术方式的选择起重要作用，故超声还应描述可疑淋巴结的分区位置。转移性淋巴结多位于Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅵ区， Ⅱ区、Ⅰ区和Ⅴ区较少。通常情况下，颈部淋巴结转移的声像图征象为低回声（甲状腺乳头状癌转移可表现为高回声）、淋巴结的最小径/最大径≥0.5、淋巴门回声消失、囊性变、有微钙化、血管杂乱。淋巴结最小径是预测转移的重要征象，一般大于5mm，临床应用中可资借鉴。
3.CT、MRI：MRI和CT一般不常规作为甲状腺结节评估手段。在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声，但显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，特别是胸廓内转移淋巴结的评估，协助制定手术方案，CT或MRI检查有其独特的作用，且大多需要增强扫描。如考虑近期将进行131I显像检查和治疗，则应避免使用含碘造影剂的CT增强，但磁共振增强检查对此并无不利影响。
良性结节的CT征象包括边界清晰、形态规则、有囊变，增强后边界较平扫清晰、高强化。良性结节的MRI征象除以上外，还包括速升速降型的灌注曲线、较高的ADC值。恶性结节的CT征象则包括：边界模糊、形态不规则、有“咬饼”征及微钙化，增强后边界较平扫模糊。恶性结节的MRI征象除以上特征外，还包括渐进型的灌注曲线、较小的ADC值。颈部淋巴结转移的CT征象则为高强化（CT值≥40 HU）、淋巴结最小径/最大径≥0.5，有囊变、微钙化、簇集状淋巴结（同组淋巴结≥3枚）。
CT和MRI的优势在于对操作者的经验依赖性小，可观察到中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结，能够了解胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围结构的关系，并通过观察强化程度可对滤泡性病变进行初步判断，有利于观察环状钙化内部与周围甲状腺组织，判断病变良、恶性，利于预测孤立性粗钙化的良、恶性。同时，MRI还可以通过动态增强扫描、DWI等功能成像对结节良、恶性进行较准确评估。但CT的不足在于存在射线暴露、价格相对较高、软组织分辨率较低，不适用于最大径≤5mm结节及弥漫性病变合并结节的患者，以及无法对淋巴结内微转移及最大径＜5mm的淋巴结性质进行判断。MRI的不足主要为分辨率不高，仅适用于最大径＞1cm的结节，且检查禁忌证较多，如病情危重、幽闭恐惧症及有心脏起搏器者，且检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响。
4.核素检查：正常甲状腺静态平面影像形态呈蝴蝶形，可见左右两叶及峡部（因峡部组织较薄，可不显影），少数可见甲状腺锥体叶。腺叶长约4.5cm，宽约2.5cm，前位面积约为20cm2，重量20～25g。甲状腺组织内放射性分布均匀，中间部分组织较厚使得放射性显像较浓集，周边渐淡，边缘基本光整。
根据图像上甲状腺结节部位放射性核素分布的情况，通常将结节分为3类：“冷”结节、“热”结节和“温”结节。结节部位放射性分布明显稀疏或缺损的，称为“冷”结节，表示该结节内甲状腺组织基本丧失甲状腺上皮细胞的摄碘功能，常见于无功能腺瘤、炎性病变、囊肿、结节液化出血及癌变等，其中，16%～21%为甲状腺癌。明显浓集的称为“热”结节，表示结节的摄碘功能明显增高，常见于高功能结节或自主功能性腺瘤，恶性结节比例低于5%。当“热”结节内含有“冷”区时，要考虑合并恶性的可能。与周围甲状腺组织相近的，称为“温”结节，常见于结节性甲状腺肿、慢性炎性或腺瘤等。部分“冷”结节体积较小或位置较后时，由于后方射线穿透或表面正常组织的覆盖以及周围甲状腺组织射线的影响，也可以表现为“温”结节。所以，“温”结节有时候也被称为“不确定”结节，其恶性结节的比例小于10%。18F-脱氧葡萄糖（18F-Fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态，高18F-FDG摄取的甲状腺结节多为恶性。
5.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：FNAC主要用于诊断弥漫性和结节性甲状腺疾病。该项检查可以明确甲状腺疾病的病理性质，指导临床诊疗。对于甲状腺囊性及有些良性结节还可以通过穿刺或注射硬化剂进行治疗。另外，此法也用于甲状旁腺囊肿和甲状舌骨管囊肿的诊治。超声引导的细针穿刺术是目前临床上采用的最有效、安全的穿刺方法，尤其适用于多发性、囊实性混合结节及有恶性指征而直径在0.5～1cm的小结节。其优点是穿刺时可以观察到穿刺针的位置，对小结节取材更加充分，能够对结节超声表现的可疑部分重点取材，以及对于囊实性结节的实性成分或囊壁取材，减少了涂片不满意率以及假阴性率，且最大限度地避免了对周围组织的损伤。故基于超声引导下的FNAC已被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。
其做法通常是患者取仰卧位，术前超声确定靶结节的位置及进针路线。选取22～25G穿刺针，在高频超声引导下，将穿刺针达到预定部位后，反复提插穿刺针活塞3～4次，获取细胞标本。根据进针途径可以分为平行法和垂直法两种。一般而言，如果结节位置较浅，可选择垂直穿刺法，因为此时即使无法完整观察进针与针道情况，但由于进针位置较浅，技术娴熟者可迅速将针导入甲状腺结节内取材。而位置较深、体积较小的结节则使用更细、更长的细针进行平行法穿刺，这样有助于准确取材。
哪些类型的结节需要进行FNAC，各指南未完全统一。国内的指南推荐，直径大于1cm的结节均可以考虑FNAC，除非是“热结节”、纯囊性或超声已高度怀疑恶性的结节；而直径小于1cm的结节，一般不推荐行FNAC，除非存在恶性风险，其中包括存在超声恶性征象，如实性低回声结节，结节内血供丰富（TSH正常情况下），结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，或伴有颈部淋巴结超声影像异常（如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等）[10]。这一推荐为国内甲状腺结节FNAC提供了依据，但存在一些不足之处，如直径1cm以上的结节行FNAC的指征过于笼统，囊实混合性结节是否需行FNAC等。2015 ATA指南认为，应根据其提供的超声模型来判断穿刺标准[11]。如为超声高度可疑的结节且其直径大于1.0cm者，可推荐行FNAC，中度、低度和极低度可疑结节推荐行FNAC的标准分别是直径大于1.0cm、1.5cm、2.0cm，如未达到上述标准或超声判定“良性”的结节则不需要穿刺。对于直径为1cm以下、具有超声恶性征象的结节，如果没有甲状腺周围侵犯或淋巴结转移，此类结节不必立即FNAC，可密切随访观察，但需结合患者年龄及患者意愿。一项来自日本的研究显示，对1 235名患者进行观察，经FNAC诊断为微小甲状腺乳头状癌（PTMC）的结节中，40岁以下的人群出现肿瘤生长和淋巴结转移率明显高于60岁以上人群。但这一标准是否能有效应用于临床，其灵敏度与特异度如何，仍有待于更多的临床研究进行评估，尤其是对中、低度可疑组的结节。(https://www.daowen.com)
总体而言，对于大于1cm以上的结节FNAC指征较为统一，但对于1cm以下结节的穿刺指征仍有争议。2016年，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）推出的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》推荐，直径≥5mm的PTMC可进行FNAC，建议在超声引导下行细针穿刺活检，无影像学引导的盲穿准确率低[17]。考虑临床诊疗的规范和可行性，我们建议对于此类结节穿刺时，必须采用超声引导（尽量使用高频探头），位置较深者尽量采用平行进针，选择更细的穿刺针（以减少出血风险），且每个结节宜至少2～3次穿刺以保证取材足够。
目前，对于FNAC结果的解读一般推荐采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC）。根据细胞学的结果，分为6类（表45-3），该报告系统里每一种分类均有相应的恶性风险分级，恶性风险程度从“良性”分类的0～3%到“恶性”分类的近乎100%，每一分类均有由恶性风险程度所决定并以科学循证为基础的相应临床处理指南（表45-4）。自2007年TBSRTC问世后，甲状腺肿瘤领域又出现很多进展，如甲状腺癌的分子标志物检测，以及病理亚型中“具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）”的提出等。2017年，TBSRTC再次加以更新（表45-1），与第一版TBSRTC 相比，新版TBSRTC主要更新点在于：第一，Bethesda Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类细胞学结果的恶性风险度有所调整。第二，对“滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）”和“恶性肿瘤”的界定标准进行修改。第三，将NIFTP的影响考虑其中。第四，对细胞病理学诊断为Bethesda报告系统中Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ类的结节，临床处理意见给予修订[18-19]。
另外，甲状腺结节合并颈部可疑淋巴结存在时，对短径大于8mm的可疑淋巴结可在超声引导下行FNAC，并进行细胞学检查或对穿刺冲洗液做Tg水平测定。但目前尚无公认的穿刺洗脱液Tg的诊断切点。有研究认为，当Tg浓度≥1ng/mL为可疑转移，也有学者指出，FNAC冲洗液的Tg浓度升高，大于10ng/mL，应高度怀疑存在复发转移病灶。
FNAC对于诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，具有较高的临床应用价值。但其不足之处在于，FNAC对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节检出率不高。
6.粗针活检（CNB）：一般情况下，FNAC基本能满足临床诊断甲状腺结节的需要。但FNAC标本脱离了组织形态，即使是病理学专家，有时仅凭少量细胞也很难准确鉴别肿瘤的良恶性质，尤其是对甲状腺滤泡型肿瘤的诊断更是困难，而CNB取材较多，可含有结节包膜或血管组织，可进行免疫组化染色，能在一定程度上满足病理诊断的需要，有效提高诊断的正确率。
目前，CNB的适应证仍存在争议。大多数指南建议CNB作为FNAC的补充，而非一线诊断方式。两次FNAC仍不能明确诊断或疑有甲状腺周围淋巴结转移时可考虑CNB。然而，CNB与FNAC相比创伤更大，存在着更多的出血和损伤周围组织的风险，尤其是在穿刺直径小于1cm的小结节时更加突出，故需要操作者熟练掌握超声检查技术及颈部局部解剖结构，以提高穿刺的准确性和减少并发症的发生。行CNB时，患者仍取仰卧位，操作者调整探头位置，将结节置于穿刺路径，使用彩色多普勒技术再次确认穿刺路径无大血管（避开大血管）。操作者一只手固定超声探头，嘱咐患者不做吞咽动作，在实时超声观察下手持组织活检针刺入皮肤，突破甲状腺包膜至病变边缘，激发穿刺针，切割组织，迅速退针，用纱布压迫穿刺部位。推出组织活检针针芯，将组织推至无菌滤纸片上，使其呈直线状，避免挤压损伤，将标本置于福尔马林固定液中。一般穿刺次数以获得满意的2～3条组织标本为宜，若组织标本甚少，宜增加1～2次穿刺。在满足病理诊断的前提下尽量减少穿刺次数。穿刺结束后，以创口贴保护穿刺点，并用手指压迫30min。
表45-3 甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统推荐的诊断分类
表45-4 TBSRTC各分类的恶性风险程度和推荐的临床处理方案
注：TBSRTC为甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统。NIFTP为具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤。a.最终临床处理策略需结合其他因素（如临床表现、超声特点等）。b.有研究推荐使用分子标志物检测决策甲状腺手术类型（腺叶切除、全切）；c.如果细胞学诊断为“可疑转移癌”或“恶性（转移癌）”，则甲状腺手术可能不适用。
CNB的禁忌证包括：有出血倾向者；不能合作者；疑似血管瘤或血管丰富的病灶；不能避开大血管、神经、气管、食管或骨骼，无安全穿刺路径者；呼吸道梗阻、呼吸困难者；穿刺部位局部皮肤感染者。当然，穿刺过程中，仍应注意可能出现的相关并发症，如出血、疼痛、感染、呼吸困难或窒息或神经损伤等。穿刺后出现呼吸困难通常是由于大量出血对气管造成压迫而引起，因此，防止穿刺后大出血是避免发生呼吸困难的关键。一旦患者发生窒息应立即进行气管插管抢救；而神经损伤发生率很低，通常可以自愈。
当然，CNB仍存在一些不足之处。与FNAC不同，CNB缺乏与Bethesda细胞病理学系统类似的标准病理分类标准。另外，CNB的适应证存在争议，医疗成本明显高于FNAC，且对操作者的技术要求更高。
7.分子诊断：尽管细胞学检查为甲状腺结节评估的基石，但它仍存在一些不足之处，如缺乏组织病理学结构、无法确认是否存在包膜或血管的侵犯，故对细胞学上无法诊断的分类结果，分子学诊断成为一个重要的辅助手段。目前，甲状腺癌的分子标志物较多，其研究主要基于外周血或甲状腺FNAC后可获得DNA、RNA、蛋白的组织。目前，血液分子标志物用于分化型甲状腺癌的诊断和鉴别诊断仍无突破性的进展，故多集中于对术前FNAC标本的检测。基于FNAC取样后完成的分子学诊断主要针对来源于DNA、RNA和蛋白组学的相关标志物。DNA相关研究标志物主要包括BRAF、Ras、RET/PTC和PAX8/PPARγ重排等，RNA相关研究的标志物则包括HMGA2、hTERT、TFF3和miRNA等，而蛋白组学主要是一些肿瘤标志物，如Galectin-3、HBME-1和CK19等。另外，对甲状腺结节及颈部可疑淋巴结穿刺后，可以进行洗脱液测定。出于鉴别目的的不同，可对洗脱液测定甲状腺球蛋白、降钙素甚至甲状旁腺激素。检测方法应根据所检测的标志物，采取测序、免疫细胞化学、血清学检测等方法。
对于甲状腺内结节而言，明确其来源和良恶性是分子标志物使用的主要适应证。对于少数甲状腺内甲状旁腺增生或肿瘤，由于细胞学检查难以鉴别，FNAC洗脱液测定甲状旁腺激素（PTH）有助于明确其性质。部分学者建议，FNAC洗脱液测定的PTH水平高于该患者的血清PTH水平可能有助于甲状旁腺疾病的诊断。目前已有部分指南明确推荐，对于FNAC细胞学检查不能明确诊断或怀疑甲状腺髓样癌（MTC）或怀疑MTC出现颈部淋巴结转移时，应考虑对甲状腺结节进行FNAC洗脱液测定降钙素和FNAC标本免疫组化。同时，对颈部出现的可疑淋巴结，可测定Tg或降钙素，有助于判断是否为分化型甲状腺癌或MTC转移灶。但对甲状腺结节或颈部淋巴结的FNAC洗脱液测定Tg、降钙素和甲状旁腺激素仍无较好的切点，影响了其临床应用和推广。
对FNAC标本进行基因突变、重排和miRNA检测，是目前最受关注的领域。目前，可经商业途径获得产品用于分子检查的主要包括BRAF V600E 突变、7基因突变芯片、基因表达分类器（Gene Expression Classifier， GEC）、二代测序芯片ThyroSeq、基于miRNA的RosettaGX Reveal检测、将7基因突变芯片和miRNA表达分类器结合的联合芯片ThyGenX/ThyraMIR等。但迄今为止，国内已有不少单位能开展BRAF V600E突变，其他检测方法报道较少。我们研究显示，BRAF V600E突变检测诊断甲状腺乳头状癌（PTC）具有较好的特异性，联合FNAC细胞学能够提高甲状腺癌诊断的敏感性和准确率，对于Bethesda细胞学报告系统中细胞学不确定的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类结节，结合BRAF V600E突变检测有助于提高诊断准确性。但此类结节尤其是Ⅳ类结节中，包含较多滤泡性病变，如滤泡性腺瘤、NIFTP、滤泡性甲状腺乳头状癌、滤泡性甲状腺癌等，BRAF V600E突变较少，故影响其临床应用价值。