四、诊断

甲状腺癌最常因使用颈部超声对非甲状腺疾病或者良性甲状腺疾病进行探查发现的结节行组织活检后发现。有时，特别是儿童，一个或多个转移的淋巴结有可能是甲状腺癌的首发症状。更加少见的还有甲状腺滤泡癌以出现肺转移或者骨转移作为首发症状。声嘶、吞咽困难、呼吸困难作为首发症状是比较少见的，这些症状表明疾病处于一个较晚的分期[80-81]。

体格检查和病史与甲状腺癌相关的危险因素有：①童年期头颈部放射治疗史或放射性尘埃接触史。②全身放射治疗史。③男性。④结节生长迅速。⑤伴持续性声音嘶哑，发音困难。⑥伴吞咽困难或呼吸困难。⑦结节形状不规则，与周围组织粘连固定。⑧颈部病理性淋巴结肿大。⑨有DTC家族性多发性息肉病、某些甲状腺综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史[82-83]。

所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[84]。阳性的甲状腺自身抗体表明自身免疫疾病的存在，抗体阳性会降低但是不能完全否定恶性的可能性。(https://www.daowen.com)

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[85]。对触诊怀疑或是在X线、CT、MRI或18F-FDG PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：①纯囊性结节。②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：①实性低回声结节。②结节内血供丰富（TSH正常情况下）。③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如。④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化。⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等[86-87]。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医生的临床经验相关。甲状腺的超声尽管在区别结节的良恶性时不是金标准，但对评估结节的多少、大小和结节外的甲状腺结构至关重要，也能够帮助人们发现那些不明显的结节。

术前的颈部增强CT、MRI推荐作为超声的补充检查，用来评估一些怀疑有进展性疾病的患者。包括对原发灶、对周围组织器官的侵袭情况，临床明显的多发的转移淋巴结或者较大的淋巴结的评估。

细针穿刺活检（FNAB）是甲状腺结节良、恶性诊断的金标准。如果获得了足够的组织，FNAB有可能出现3种结果，即良性、恶性、不能确定。假阴性和假阳性结果都比较少见。为了降低假阳性和假阴性，最新的与甲状腺癌相关的基因的检测可以用来鉴别诊断。凡直径＞1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”。②超声提示为纯囊性的结节。③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节[88]。直径＜1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或放射污染接触史。④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史。⑤18F-FDG PET显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高[89]。与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。