临床特点和病程

甲状腺癌可以发生在任何年龄。在儿童时期发生甲状腺癌是较少见的，40～60岁的人较多发。淋巴结转移占到所有患者的12%～64%。有10%的患者有腺外侵袭，3%～6%的患者出现远处转移[90-91]。这些肿瘤可以表现为数十年没有明显的症状，而且不引起死亡。甲状腺癌倾向于颈部淋巴结转移并且最终转移至肺。在年轻患者中疾病进展缓慢并且在小于40岁的人中极少引起死亡。在老年的患者中部分患者的肿瘤会更加具有侵袭能力，生物学行为与未分化癌类似。阳性的颈部淋巴结转移一般不会给年轻的患者带来不利的预后，但是却会给40岁以上的人带来不良的预后。肺部转移在胸片上会表现为一个大雪球状或者弥散的斑点状。几乎所有乳头状癌在诊断时都能摄取131I。阻塞性肺病、动静脉分流、低氧、发绀等逐渐地出现在那些广泛肺转移的患者中。总结美国20万例随访资料，乳头状癌的10年的特异死亡率是2%～5%，主要发生在那些带有固定的侵袭的颈部病灶，或者在诊断时就有远处转移的年老患者[92]。大约一半死于该病的患者是由于出现了局部的侵袭。儿童的淋巴结转移或者肺转移率通常比成年人要高，但是死亡率低。治疗的方法与成人的治疗策略基本相同，但是仍然要做好长期的随访来防止疾病的复发。

滤泡癌更易在年龄较大的人群中发生。在50～60岁的人群中发病率最高。滤泡癌被证实通常为缓慢进展的甲状腺肿瘤，25%的滤泡癌发生腺外侵袭，5%～10%会出现局部的淋巴结转移，10%～20%出现远处转移。滤泡癌的病理特征变化很大，可以看起来像正常的滤泡上皮，甚至像未分化癌。滤泡癌易侵袭周围的带状肌和气管，并且倾向于转移至肺和骨。骨转移通常表现为骨质的溶解。通常，肿瘤保持了摄取放射性碘的能力，并且理论上对131I的治疗有效。甲状腺滤泡癌恶性程度比乳头状癌略高，10～15年死亡率为10%～20%[93]。与乳头状癌相同，广泛的侵袭和远处转移是死亡的主要因素。

Hürthle细胞癌的生物学行为与其他滤泡源性肿瘤相似。常在肿瘤切除多年后复发，死亡的原因主要是因为局部的侵袭。Hürthle细胞癌通常是不累积131I的，并且对131I治疗不应答[94]。(https://www.daowen.com)

髓样癌最初被描述为镜下具有片状的大核细胞，伴有纤维化、多中心和广泛的淀粉样沉淀。这些肿瘤占全部甲状腺癌的4%～10%，起源于来自后鳃的C细胞或滤泡旁细胞[95]。大约70%的髓样癌是单发的。而30%的髓样癌作为MEN 2A一部分可以伴发嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤、皮肤苔藓样淀粉样变性，或者作为MEN 2B的一部分伴有单侧或双侧的嗜铬细胞瘤、黏膜神经瘤、神经纤维瘤、咖啡牛奶斑、Hirschprung病。髓样癌肿瘤可以分泌降钙素和癌胚抗原，另外还能产生5-羟色胺、前列腺素、促肾上腺皮质激素、组胺酶，还有其他的一些多肽类。虽然降钙素产生过多，但是患者的血钙大都正常。个别的患者，能通过基础水平血钙的测量或者通过钙的灌注刺激来诊断髓样癌[96]。在家族性的髓样癌中，胚芽的ret 原癌基因点突变几乎是家系髓样癌的全部使动原因，所以基因的筛查在家系性髓样癌的早期诊断和防治中起到了关键的作用。髓样癌与滤泡癌一样，通常是可以通过外科手术治疗、控制和治愈的[97]。

未分化癌常在不同的组织结构中发生，比如巨细胞癌、癌肉瘤和表皮的细胞样癌。甲状腺未分化癌与其他地方的侵袭性肿瘤类似，能引起局部的侵袭和颈部结构的压迫，并且容易向颈部淋巴结和肺转移。低于10%的患者在诊断时是可以手术切除的，其余患者会在6个月到1年内死亡。有证据表明一些未分化癌起源于一些长期存在的分化型甲状腺癌[98]。另外，之前的带有典型的岛状细胞的未分化癌亚型，目前被认定为是滤泡癌的一个亚型。该型肿瘤比未分化癌的侵袭性要低，并且可以吸收131I，所以该亚型的肿瘤的鉴别是至关重要的[99]。