血清Tg水平监测在手术及131I清甲治疗后应用价值

针对全切术后并行131I清甲治疗的DTC患者，监测血清Tg水平变化是随访过程中判断是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。经过手术及131I清甲治疗后，患者体内已无Tg来源，通常血清Tg水平＜1.0ng/mL或者处于不可测水平，如血清Tg水平出现升高提示有可能存在DTC临床复发或转移。2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出，目前普遍认为DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值是1ng/mL。但是，预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清切点值尚存在较大争议。接受手术及131I清甲治疗后的低危患者，初治期（手术及131I清甲治疗后1年以内）主要关注TSH抑制时血清Tg水平和颈部超声检查，如TSH抑制时血清Tg处于不可测水平，则应检测TSH刺激时血清Tg水平。但是，如果在初治期使用灵敏度达0.1～0.2ng/mL的检测方法，则可减少TSH刺激时血清Tg水平的检测频率。有研究发现TSH抑制时血清Tg＜0.1ng/mL时，很少出现rhTSH刺激后Tg水平＞2ng/mL的现象（约2%）。研究还发现尽管42%的患者基础血清Tg水平＞0.1ng/mL，但仅有1例发现存在肿瘤残余[22]。另外，一项类似的研究也显示14%的患者TSH抑制时血清Tg＞0.1ng/mL时，但rhTSH刺激时Tg＞2ng/mL的假阳性率高达35%。因此，使用敏感方法检测Tg时可能会导致过度检查和治疗。(https://www.daowen.com)

随访阶段（手术及131I清甲治疗1年以后），约20% TSH抑制时血清Tg＜1ng/mL的无病生存患者，应用rhTSH或甲状腺激素撤退后血清Tg水平可＞2ng/mL。这部分患者中有1/3为肿瘤持续存在或复发并伴有血清Tg水平持续升高，其余2/3仍为无病生存状态且刺激后血清Tg水平保持稳定或继续下降[23]。若发现血清Tg水平明显增高，需密切关注并进行仔细体格检查及影像学检查，明确或排除局部复发或远处如肺、骨等可能转移病灶，必要时进行活检证实复发或转移性病灶。

血清Tg水平异常但缺乏肿瘤复发的其他证据，这种情形主要包括两种可能性即有潜在复发病灶或正常甲状腺组织残留。甲状腺全切及131I清甲治疗成功后，使用高灵敏度方法检测TSH刺激下（甲状腺激素撤退或注射rhTSH）血清Tg水平提示生化异常，而又缺乏影像学证据时推荐给予治疗剂量131I，然后进行全身显像定位可能存在的转移灶及动态观察血清Tg水平是否下降以评估治疗效果。针对甲状腺全切及131I清甲治疗后仍有甲状腺组织残留的患者应进行超声检查或核素显像，若发现残余甲状腺组织显影，则应再次进行清甲治疗予以彻底清除。如长期监测血清Tg水平提示生化正常（TgAb也为阴性）、无肿瘤存在的临床及影像学依据（全身显像除甲状腺床外无其他组织摄碘，清甲治疗6～12 月后诊断性显像和颈部超声无肿瘤依据）确定为无病状态或临床治愈。详见表50-1。