血清Tg水平术后监测时间、间隔及应用价值

血清Tg水平测定通常用于DTC术后患者的随访[11-12]，但监测的时间及间隔并不明确[23]。术后血清Tg半衰期是2～4d，放射性碘治疗后可能达3个月。2015年ATA指南强烈推荐在最初随访中，甲状腺素抑制治疗的同时应每6～12个月测定1次血清Tg水平，更频繁地监测可能更适用于高危患者。也有专家建议术后6周时检测血清Tg水平，间隔时间（3～12个月）应根据临床疾病状态决定。然而，随访治疗效果时最好持续监测血清Tg水平1年以上[13]，这可能与DTC细胞对治疗的生物学反应有关。因此，临床上需要注意血清Tg水平的变化趋势，常常需要长期随访。相反，在有远隔转移的患者中使用蛋白激酶抑制剂索拉菲尼治疗后，血清Tg水平在4周内快速下降[14]，而Tg的这种变化与药物使用剂量之间没有显著相关性[15]，因此临床上应该密切关注使用该类药物患者血清Tg水平的测定。冯会娟等[16]发现存在肺部、骨及其他脏器转移患者的血清Tg水平较高，与无转移病灶者比较有统计学差异。因此，血清Tg水平对此类患者的诊断价值较高。Piccardo等研究显示血清Tg水平升高是存在复发和（或）残留病灶的强有力证据。血清Tg水平检测流程详见图50-1[11]。

血清Tg水平检测在TSH刺激下（即停用甲状腺激素或肌肉注射rhTSH，使TSH值＞30mU/L）其敏感性和特异性最高。TSH刺激下Tg水平测定，大部分患者可通过停用甲状腺激素来实现，而部分患者（患有因停用甲状腺激素引起甲低而加重的某些基础疾病或甲状腺激素停用时不能产生足够内源性TSH的疾病）建议使用rhTSH。但目前采用甲状腺激素抑制下Tg水平检测较为普遍，可能无法分辨有少量肿瘤病灶残留的患者。少量肿瘤残留者其病灶常常位于颈部，血清Tg水平检测不能提供参考价值时，颈部超声是发现或排除残余病灶的最佳检查手段。反之，由于TgAb的存在或少见肿瘤细胞分泌的免疫反应性Tg分泌缺陷时，rhTSH刺激下血清Tg水平检测可能也无法发现有临床意义的残余病灶。

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图50-1　甲状腺分化型癌的Tg检测概况

*在选择的患者中未检测到敏感Tg、TgAb可以选择刺激状态Tg。
该监测流程图，是基于英国甲状腺协会指南推荐[21]。Tg检测值的解释需要根据患者的临床征象来决定。

血清Tg水平通常能预测残余病灶存在的可能性。Robbins 等研究发现基础或刺激状态下血清Tg水平即使较低，仍有存在高侵袭性或低分化肿瘤的可能性，但DTC低危患者在刺激状态下血清Tg水平也可能轻度升高。尽管如此，TgAb阴性患者单次rhTSH刺激下Tg＜0.5～1.0ng/mL时提示为无肿瘤生存的可能性为98%～99.5%[17]。在基础血清Tg水平及颈部超声检查均未见异常的情况下，不建议反复检测rhTSH刺激下血清Tg水平[18]。然而，在最初rhTSH刺激下Tg＜0.5ng/mL的患者中仍有0.5%～3%可能出现临床或生化复发的征象[19]。连续随访5年，rhTSH刺激下血清Tg水平均处于不可测水平，其对疾病痊愈的预测价值可达100%。