二、临床特征

2008年，Roti等纳入17篇文章、9 300余例甲状腺微小癌患者资料，得到下述临床特征[5]：①女性患者比例为82.9%，远高于男性17.1%。②PTMC比例为65%～99%；高度恶性的病理类型（包括高细胞亚型）比例为0.8%。③诊断时15.0%的患者伴有淋巴结转移，0.37%的患者已出现远处转移。2012年，Pacini等综述了1996—2006年间的6项甲状腺微小癌研究，证实30%～40%的甲状腺微小癌为多灶性，20%的多灶性甲状腺微小癌累及双侧腺叶，确诊时平均11%出现腺外侵犯，28%存在淋巴结转移。另有单中心或多中心的临床研究显示，年龄＞45岁者，甲状腺微小癌更易累及双侧腺叶。同时存在的多个微小癌病灶既可能是某一病灶在甲状腺内的播散转移，也可能是不同的病灶克隆来源所致。中央区淋巴结转移在PTMC中很常见，检出率多在25%～43%。甲状腺腺外侵袭（显微镜下侵袭而非肉眼所见侵袭）也不罕见，发生率为15%～21%，而且腺外侵袭可发生于任何大小的PTMC中。

通过不同途径发现的PTMC，临床特征有所差异。在一项比较尸检发现的PTMC和常规临床诊断的PTMC的研究中，提示PTMC的病灶大小在尸检病例中多为1～3mm，显著低于常规病例（5mm），而且尸检中发现的PTMC病例年龄偏大（60岁vs 47岁），淋巴结转移率较低（10% vs 33.4%）。2014年，Mehanna等的荟萃分析[6]则比较了854例意外发现的PTMC与2669个计划手术的PTMC的临床差异，结果显示，意外发现的甲状腺微小癌癌灶更小（4.6mm vs 6.9mm），随访70个月时的复发率更低（0.5% vs 7.9%）。这些数据说明尸检或术后病理意外发现的PTMC，其临床表型惰性特征更明显，但它们并不能代表所有PTMC。(https://www.daowen.com)

不过，尽管部分甲状腺微小癌表现为高危病理亚型（如高细胞型等）、癌灶腺外侵犯、伴有淋巴结转移和远处转移等的临床特点，但总体而言，甲状腺微小癌长期预后良好。中国香港学者完成的一项回顾性研究纳入1964—2003年间的185例甲状腺微小癌和443例非微小癌患者，平均随访时间8.2年，生存曲线提示甲状腺微小癌的术后生存率显著高于非微小癌患者。根据对美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库1998—2010年术后PTMC患者数据的分析显示，其生存率甚至略高于普通人群[7]。Roti等的荟萃分析显示，甲状腺微小癌在经过治疗后，随访期间局部复发率为2.4%，远处转移发生率为0.27%，癌症相关死亡率仅为0.34%。Hay等对Mayo Clinic的900例平均直径7mm的甲状腺微小癌患者进行了甲状腺手术后平均17.2年的随访，结果显示患者中20年和40年复发率分别为6%和8%，仅3例患者最终死于甲状腺癌[8]。日本学者对2070例PTMC患者术后随访35年，仅3.5%的患者复发，原发灶无外侵、无临床淋巴结转移者，术后复发的概率甚微 [9]。

与其他恶性肿瘤相比，PTMC患者的生存率高、生存时间长，因此影响PTMC患者生存质量的重要因素之一是肿瘤复发。PTMC最常见的复发部位是淋巴结。在PTMC中，年龄、性别、家族史等与复发的关系并不密切，而多病灶的PTMC复发率明显高于单病灶（4%～ 6% vs 1%～2%）。如前所述，尽管原发病灶不足1cm，但初诊断的PTMC中，淋巴结转移非常常见。除了病灶同侧的中央区淋巴结外，侧颈区、气管旁、气管前、上纵隔和对侧颈部淋巴结都可见相当比例的受累。尽管目前有研究显示，中央区淋巴结转移与否并不影响患者的生存率和生存时间，但如果从复发率的角度考虑，初诊时存在中央区淋巴结转移，尤其是多个（＞5个）、受累病灶较大（＞2mm）、有结外侵袭的转移，是PTMC复发的危险因素[10]。有研究显示，初诊时有中央区淋巴结转移者和无淋巴结转移者，淋巴结复发率分别为11%～22%和0.8%～6%。如果初诊时已能触及转移淋巴结，这类患者即便经过治疗性淋巴结清扫术，术后的淋巴结复发率仍可达16%，而对照组仅有0.43%；而且这样的患者术后远处转移的风险也大大增高。