手术范围不宜一味扩大

长时间以来，甲状腺全切/近全切除术是甲状腺癌的主流手术方式[11]。但是，越来越多的研究提示，对于低危甲状腺癌（多数甲状腺微小癌属于低危甲状腺癌）而言，甲状腺切除范围一味扩大并未带来显著的临床预后获益[10]。在Bilimoria等对美国国家癌症数据库1985—1998年间52 173例甲状腺癌患者的分析中，发现甲状腺全切术比腺叶切除术轻度改善甲状腺癌的复发和病死率，但该研究未排除影响预后的某些混杂因素（如腺外侵袭等）。随后，Adam等对同一数据库中1998—2006年期间进行甲状腺癌手术治疗的61 775例患者进行了分析，发现校正甲状腺癌临床病理特征后，甲状腺全切术与腺叶切除术对＜4cm甲状腺癌预后的影响差异无统计学意义。此外，两项单中心研究也证实，如果适应证选择合适，仅行腺叶切除术T1和T2期甲状腺癌患者长期生存率高达98%以上 [10]。(https://www.daowen.com)

基于这些数据，2009年美国甲状腺学会（ATA）颁布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）中推荐，对于低危、单发病灶、局限于甲状腺内，既往无头颈部放射史，临床判断无淋巴结转移的分化型甲状腺微小癌患者，可行甲状腺腺叶切除术。也就是说，符合上述条件的微小癌患者，复发和死亡风险均很低，无须行甲状腺全切。2012年，中国多学科专家共同撰写的指南也指出[12]，局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节者，是甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证。在最新推出的2015版ATA指南中，甲状腺腺叶切除术的指征实际上被进一步放宽，只要是低危风险度（具备下述所有条件： 无明显腺外侵袭、无颈部淋巴结受累和远处转移，无甲状腺癌家族史、无头颈部放射治疗史、年龄≤45岁）的分化型甲状腺癌，癌灶直径＜4cm， 即可以做甲状腺腺叶切除治疗。所以，对于甲状腺微小癌，术前应行仔细评估，多数患者可能仅需甲状腺腺叶切除。