促甲状腺激素（TSH）抑制治疗适宜

分化型甲状腺癌术后口服甲状腺激素进行TSH抑制，是甲状腺癌治疗的重要组成部分。时至今日，术后行TSH抑制治疗以避免TSH过高刺激甲状腺癌进展、复发，仍具有普适性，不应受到病灶大小的影响，即对PTMC患者仍然合理且必要；但是关于TSH抑制治疗的目标，已有了新的认识和推荐，PTMC术后的TSH抑制治疗也应遵循这些新变化。

早期对分化型甲状腺癌TSH抑制治疗的目标，往往设定在持续低于0.1mIU/L，甚至检测不出的程度。但20世纪90年代以来，越来越多的研究显示，对于死亡风险和复发风险为低危等级的甲状腺癌，过度抑制TSH获益并未明显增加。以最近一项美国研究为例，该研究纳入了美国和加拿大的11个研究中心的4 941例分化型甲状腺癌患者，随访时间为0～25年（中位数随访时间6年），结果发现TSH中度抑制（0.1mIU/L至正常下限）即可使TNM分期Ⅰ/Ⅱ期（死亡风险低危）的分化型甲状腺癌患者带来生存率方面的显著获益，而进一步将TSH抑制到＜0.1mIU/L并未再带来更多获益。另一方面，如果持续过度抑制TSH，则可能导致骨质疏松等副作用增加 [15]。

因此，我国2012年的指南即推荐，TSH抑制治疗的目标应当兼顾肿瘤的复发风险和左甲状腺素治疗的副作用风险——对于复发风险中、高危癌，初治期（通常指术后 1 年内）目标设定为血清TSH＜0.1mIU/L，随访期（术后1年后）不超过正常下限；而对于低危癌，推荐的靶目标符合避免过度抑制的趋势，即初治期正常下限左右，随访期如无复发迹象则血清TSH＜2.0mIU/L（持续 5～10 年后可改为单纯甲状腺激素替代治疗）。2015 年版ATA 指南中 TSH 抑制治疗目标与我国指南相比，并无本质性冲突，但更加突显精细化和个体化，部分患者的 TSH目标又略有放宽，具体如下：①初治期：将复发风险中危患者从高危患者中独立出来，TSH目标设为0.1mU/L至正常下限。低危患者的目标设定结合术式和术后甲状腺球蛋白（Tg）水平：对于全/近全切除术后血清中测不到Tg（甲状腺球蛋白抗体阴性前提下）和腺叶切除术后患者，TSH＜2.0mIU/L即可；其他低危患者目标则为0.1mIU/L至正常下限。②随访期：主要依据患者对治疗的反应（相当于对复发风险的动态评估）和抑制治疗副反应风险来确定 TSH 抑制目标，除部分持续带瘤存活的患者仍须将TSH抑制在＜0.1mIU/L 外，TSH控制在0.1mIU/L至正常下限和TSH＜2.0mIU/L成为抑制治疗目标的主流。另外，鉴于部分仅行腺叶切除术的患者仍可保留一定程度的甲状腺功能。该指南还指出，仅行腺叶切除者如术后自身分泌的甲状腺激素能够使TSH达到目标，则无须外源性补充甲状腺激素。(https://www.daowen.com)

对于儿童和青少年（＜18 岁）PTMC患者，尽管他/她们的预期寿命较长、多灶性疾病和转移性疾病比例较高、复发风险相对较高而TSH抑制治疗副作用风险相对较低，但TSH抑制治疗的目标也并非越低越好。根据ATA的指南推荐，此类患者复发高危风险者应持续抑制TSH ＜0.1mIU/L，中危风险者的抑制目标与成人一致（0.1～0.5mIU/L），而低危风险者的抑制目标略低于成人（0.5～1.0 mIU/L）[15]。

鉴于多数PTMC属于低危风险等级的甲状腺癌，故在进行术后甲状腺激素治疗时，要考虑依据上述推荐，放宽这部分患者TSH抑制治疗的目标。这里还要指出，现今的TSH抑制治疗含义有了延展，其目标值不再是均必须低于正常值，在部分患者中可放宽至正常范围内的低值区域。这种抑制治疗是相对于单纯甲状腺激素替代治疗而言，因为后者的TSH目标值只要在正常范围内即可，并不追求维持于低值区域。