诊断和鉴别诊断

根据Ann Arbor会议淋巴瘤分期标准[13]，PTL可分为4期。ⅠE期指病灶局限于甲状腺以内，ⅡE期指病灶局限于甲状腺以及局部淋巴结，ⅢE期指病灶侵及甲状腺、横膈膜两侧的淋巴结和（或）脾。ⅣE期指疾病发生远处转移。ⅠE期、ⅡE期、ⅢE期及ⅣE期PTL患者各占比例约为56%、32%、2%和11%。

1.确诊PTL必须依靠病理活检：近几年来，流式细胞技术和免疫组化技术的发展使细针穿刺细胞学检查（FNAC）的敏感性和特异性均有所提高[14]，FNAC是初诊时的首选方法。若FNAC的细胞学标本以弥漫性不典型的淋巴细胞为主，应大胆怀疑PTL，尤其是以细胞形态不典型的大淋巴细胞或者同源性的大量的小细胞为主时要重点怀疑。如果标本为小细胞与大细胞混合型需注意鉴别HT和淋巴瘤，可行基因检测协助诊断，而当PCR也无法区别时可通过Southern印记法进一步鉴别。但FNAC所获取的组织范围较小，很难将甲状腺淋巴瘤从未分化甲状腺癌、甲状腺炎中鉴别出来，尤其是像MALT淋巴瘤这一类低度恶性的淋巴瘤。此时，就需要做中心活组织穿刺活检及切开活检。而切开活检在组织病理学上比切除活检有优势，尤其是对于肿瘤增大并扩散到甲状腺外的组织。因为它没有手术方面的并发症，同时又能获得足够的组织行相关的检查，因此常作为最终的诊断手段。

2.生化检查：95%的甲状腺淋巴瘤患者体中血清微粒体和抗甲状腺球蛋白抗体水平升高，有助于诊断。由于PTL与HT之间存在联系，80%的PTL患者血液中可测得甲状腺过氧化物酶抗体阳性，但这并不是PTL所特有，因此不能作为诊断依据，而只能表明两者之间的相关性。约1/3的非霍奇金淋巴瘤患者血清乳酸脱氢酶的水平升高，这与疾病的严重程度有关。非霍奇金淋巴瘤的β2微球蛋白也可升高，用来监测疾病是否复发。(https://www.daowen.com)

3.影像：超声可表现为结节性、弥漫性或混合性。若表现为孤立性肿块，要与未分化甲状腺癌鉴别，但前者一般外观一致及没有钙化、坏死和结节内囊性变。若表现为弥漫性，则实质呈非均质低回声同时存在类似间隔的结构。超声在区分PTL与颈部快速增大的其他病变（如未分化甲状腺癌、亚急性甲状腺炎以及囊肿或腺瘤的出血）方面发挥重要作用。放射性核素扫描可发现甲状腺体积增大和（或）异质性、表现为冷结节等，但不具有特异性，因此不作为常规检查。横断面成像技术很少用来诊断PTL，但是当出现喘鸣、声音嘶哑、吞咽困难等症状或疾病定位时，可用来评估周围结构的位置关系、协助做出正确的手术方案并做出诊断。尽管PET检查特异性低且花费高，但它是监测远处转移、评价治疗效果的最佳方式。

4.鉴别诊断：①弥漫性大B细胞淋巴瘤与甲状腺癌的鉴别，免疫标志物LCA和CK是非常简便有效的鉴别手段。免疫表型，癌 CK（+）LCA（-），淋巴瘤 CK（-）LCA（+）。②与慢性淋巴细胞甲状腺炎的鉴别。要确诊为慢性淋巴细胞甲状腺炎还是肿瘤性增生，要依靠对浸润实质的认识包括细胞不典型性、浸润的多形性及小淋巴细胞向免疫母细胞的转化。当组织学诊断不明确时，免疫球蛋白轻链克隆性增生和免疫球蛋白重链基因克隆性增生重排检测有很大帮助。在慢性淋巴细胞甲状腺炎患者中，克隆性免疫球蛋白基因重排常常检测不到，偶尔几个例外。大多数有免疫球蛋白基因重排的慢性淋巴细胞甲状腺炎有可能最终演变为恶性淋巴瘤。血管壁的侵犯和淋巴细胞浸润在淋巴瘤中更常见。淋巴细胞对甲状腺滤泡的浸润并不是恶性肿瘤的绝对标准，因为在慢性淋巴细胞甲状腺炎中，也有相似的良性、反应性B细胞浸润。两者有质及量的差异，甲状腺低度恶性的MALT淋巴瘤的损害更常见且更严重。③甲状腺滤泡型淋巴瘤与滤泡型增生需鉴别，BCL2是很好的、敏感的鉴别标志物，阳性表达时为肿瘤性滤泡，而阴性表达为良性增生。