诊断和治疗的指南观点
1.诊断：妊娠期临床甲减有3个诊断标准：①血清TSH＞妊娠期参考值上限（97.5th），且血清FT4＜妊娠期参考值下限（2.5th），如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到，普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mIU/L。②2011年版美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）指南提出T1期妊娠妇女如TSH＞10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。③按照2016年ATA提出的T1期TSH 4.0mIU/L的上限切点值，超过这个切点值，且血清FT4＜妊娠期参考值下限（2.5th）。后一个标准尚缺乏循证医学的证据。中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2版）接受上述的诊断标准。
2.治疗：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压等危险，而治疗药物安全有效，因此，妊娠期妇女甲减必须给予治疗。妊娠期甲减治疗的原则是早期启动、尽快达标、维持妊娠全程。
临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常，血清TSH 0.1～2.5mIU/L[9]。更理想的目标是TSH上限切点值降到 1.2～1.5mIU/L[10]。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实，当TSH ＜1.2mIU/L时，仅有17.2%的妇女在妊娠期间需要增加L-T4的剂量[11]。
T4对胎儿脑发育至关重要，妊娠期间胎儿脑组织中大部分三碘甲状腺原氨酸（T3）由母体T4转化而来，即母体循环中的T4进入胎儿大脑，然后在脑细胞中经过2型脱碘酶的作用转化为T3再发挥作用。妊娠期临床甲减首选（L-T4）治疗。不建议使用左三碘甲状腺原氨酸（L-T3）、T3/T4联合或干甲状腺片治疗。不同的患病人群采取不同的治疗方案。具体治疗的目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围，TSH控制在2.5mIU/L以下[9]。非妊娠期临床甲减的完全替代剂量是1.6～1.8μg/（kg·d），使TSH达到2.5mIU/L以下再怀孕。(https://www.daowen.com)
对于妊娠后发现的甲减，应该立即给予L-T4治疗，完全替代剂量可以达到2.0～2.4μg/（kg·d）。L-T4起始剂量50～100μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快使血清TSH达标。ATA提出，妊娠期使用L-T4治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L。合并心脏疾病者可缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予2倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。
妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌[12]。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4～6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩[13]。美国波士顿的一项RCT研究提示，接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T4的剂量，增加30%～50%，需要增加的剂量很大程度上取决于甲减的病因，最简单的方法是每周立即额外增加2d的剂量（即较妊娠前增加29%）[14]，这种方法能够尽快有效地防止妊娠期发生甲减。另一个选择是L-T4剂量每天增加20%～30%。月经周期推迟或疑似妊娠，应尽快增加L-T4剂量。对于甲状腺切除和131I消融治疗所致的甲减，可能需要L-T4更大的剂量[14]，桥本甲状腺炎所致的甲减则增加量减少。为了维持妊娠期间甲状腺功能正常，妊娠前的TSH水平以及其他因素也可影响妊娠期L-T4调整的速度和程度。可以通过以下3种方法估算L-T4的需要量：第一，妊娠期L-T4的需要量增加30%～50%；第二，可以按千克体重计算需要量，即每天2.9～2.4μg/kg；第三，根据测得的血清TSH的水平判断L-T4的补充剂量。例如基础TSH 5～10mIU/L，可以补充L-T4 25～50 μg/d；基础TSH 10～20mIU/L，补充L-T4 50～75μg/d；基础TSH＞20mIU/L，补充L-T4：75～100μg/d。
临床甲减患者妊娠后，在妊娠前半期（1～20周）根据加减程度每2～4周检测1次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。血清TSH稳定后可以每4～6周检测1次。每4周检测1次甲状腺功能，可以检测到92%异常值；若每6周检测1次甲状腺功能，仅能发现73%异常值[15]。且在妊娠26～32周应当检测1次甲状腺功能。
既往诊断为甲减的妇女，妊娠期对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身所致。所以，产后L-T4剂量应当减少到妊娠前水平，并于产后6周复查血清TSH水平。然而，一项研究表明，超过50%的桥本甲状腺炎妇女产后对L-T4需求量高于妊娠前，这可能是自身免疫性甲状腺功能障碍产后恶化所致[16]。如果是妊娠期诊断的临床甲减，产后可给予非妊娠状态的L-T4剂量。分娩后要相应减少L-T4的剂量，并于产后6周复查母体血清TSH水平，调整L-T4剂量。