妊娠期特异的TSH参考值建立

妊娠期临床甲减（血清TSH升高，T4水平降低），亚临床甲减（血清TSH升高，T4水平正常），低T4血症（血清TSH正常，T4水平降低）和甲状腺自身抗体阳性的诊断和普通人群相同，主要区别是妊娠妇女与普通人群血清TSH和T4正常参考范围不同。

选择合理的诊断标准有助于避免漏诊或误诊。瑞典的一项研究显示，妊娠早期（T1期）如果采取普通人群的标准，将会漏诊10.4%的亚临床甲减和3.2%的低T4血症患者。中国医科大学的研究结果也提示如果应用非妊娠人群的正常参考范围，将有1.83%的亚临床甲减和1.80%低T4血症的妊娠妇女被漏诊。

妊娠期体内各种激素水平变化会影响甲状腺激素水平的变化，影响TSH变化的原因主要是妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8～10周达到高峰，浓度为30 000～100 000 IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～30%[17]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。一般hCG每增高10 000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8～14周，妊娠10～12周是下降的最低点。(https://www.daowen.com)

妊娠期甲状腺激素代谢的改变势必会带来血清甲状腺指标参考值的变化，因此有指南根据妊娠期甲状腺激素代谢的特点，提出了“妊娠期特异的甲状腺指标正常参考范围”的新概念，建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。目前文献报道的做法有3种：一是采取妊娠3个时期特异性的参考标准，即妊娠早期（T1期）、中期（T2期）和晚期（T3期）标准，合理简便，但是不统一。例如，我国香港地区报道3期的TSH是：上限为2.3mIU/L（T1期）；3.1～3.5mIU/L（T2期和T3期）；ATA指南在2011年提出了妊娠3期特异的TSH参考值，即T1期0.1～2.5mIU/L；T2期 0.2～3.0mIU/L；T3期 0.3～3.0mIU/L为标准，将2.5%mIU/L作为妊娠早期（妊娠12周之内）TSH的上限，该方法简单易行，但是过于严格。二是妊娠月份特异性的标准，虽为合理但是难于普及。中国医科大学妊娠与甲状腺疾病课题组采取的是妊娠月份特异的标准。2011年ATA提出的T1期＞2.5mIU/L的亚临床甲减诊断标准在实践受到质疑。应用这个标准诊断的亚临床甲减的患病率高达28%。T1期诊断与T2、T3期的符合率仅有30.3%和20.3%。

我国指南推荐的3个单位应用4个公司试剂盒建立的妊娠期特异的甲功参考值。中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组T1期妊娠妇女血清TSH参考范围上限分别为：3.93mIU/L（DPC试剂）、3.60mIU/L（Abbott试剂）、5.17mIU/L（Roche试剂）、4.51mIU/L（Bayer试剂）。这些数值说明：①各个公司试剂盒测得的结果存在差异，文献报告差异达到20%～30%。②这个差异可能与地区的碘摄入量有关。③我国居民的TSH参考范围普遍高于西方国家的结果。进一步说明建立妊娠期特异的参考值的必要性。

依据美国国家临床生化学会（NACB）的标准：①妊娠妇女样本量至少120例。②排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）。③排除有甲状腺疾病个人史和家族史者。④排除可见或者可以触及的甲状腺肿。⑤排除服用药物者（雌激素类除外）[18]。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠3期特异的参考值，即T1期妊娠1～12周（妊娠早期），T2期妊娠13～27周（妊娠中期），T3期妊娠28～40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间，即2.5th为下限和97.5th为上限。