诊断和治疗的指南观点

1.诊断：2016年ATA指南修订了妊娠T1期亚临床甲减的新诊断标准。新标准采纳了中国学者的建议，即将T1期分为两个阶段：妊娠4～6周和妊娠7～12周。①妊娠4～6周的TSH尚未被妊娠影响，可以采用非妊娠人群的TSH参考值。②妊娠7～12周则需要建立妊娠特异的TSH参考值。根据这个标准获得的T1期各个孕龄段亚临床甲减的患病率都是4%左右。指南对没有条件建立妊娠期特异参考值的单位提出了TSH＞4.0mIU/L的上限切点值，但是尚缺乏循证医学的证据。

2019年中国的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出妊娠期亚临床甲状腺功能减退症是指妊娠妇女血清TSH水平高于妊娠期特异的参考范围上限，而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以采用非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0 mIU/L[19]。

2.治疗：2016年ATA指南对T1期妊娠妇女亚临床甲减提出下述治疗意见：①TSH＞妊娠期特异参考值上限，TPOAb阳性（强力推荐）。②TSH＞10mIU/L，TPOAb阴性（强力推荐）。③TSH＞2.5mIU/L，但是低于妊娠期特异TSH上限，TPOAb阳性（弱力推荐）。④TSH妊娠期特异参考值上限，但是低于10mIU/L，TPOAb阴性（弱力推荐）。⑤TSH＜妊娠期特异参考值上限或者＜4.0mIU/L，TPOAb阴性，可以不给予治疗。(https://www.daowen.com)

妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。根据中国一项妊娠妇女的前瞻性研究，妊娠8周之前诊断的SCH，TSH在2.5～5.0mIU/L之间，L-T4的起始剂量为50μg/d；TSH在5.0～8.0mIU/L之间，L-T4的起始剂量为75μg/d；TSH＞8.0mIU/L，L-T4的起始剂量为100μg/d。经过4周治疗，TSH可以降至1.0mIU/L左右[20]。以后根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。L-T4开始治疗的时间越早越好。达到治疗剂量的时间也是越早越好。所以一些专家主张对计划妊娠妇女做甲功筛查。纠正甲减或者亚临床甲减后再行怀孕。

妊娠期诊断的SCH如已经应用L-T4，无论是否伴有TPOAb阳性，均可在产后停用，同时在产后6周评估血清TSH水平。有一项研究对65例妊娠28周诊断的SCH妇女（TSH＞3mIU/L）在产后进行了平均4.9年的随访观察，发现49例妇女（75.4%）产后甲状腺功能恢复正常，16例妇女（24.6%）产后血清TSH持续高水平（TSH＞4.5mIU/L），其中只有3例患者应用了L-T4治疗，TPOAb阳性的患者更易合并TSH升高或应用L-T4治疗[21]。