水和钠离子的代谢失调
脱水及缺钠离子，按等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水和水中毒分述。
（一）等渗性脱水
等渗性脱水亦称为急性脱水或混合性脱水，外科临床多见。即水和钠离子缺乏的程度是相等的。其病理特点是：水、钠离子成比例丧失，血清钠仍在正常范围内，细胞外液电解质大致正常。
1.病因
常见腹泻、呕吐、早期的大面积烧伤创面渗液，以及急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎等致使细胞外液的容量减少。
2.临床表现
由于主要是水和钠离子的等渗液体大量快速地丢失，使细胞外液容量迅速减少，影响有效循环血量，最终累及细胞内液，所以临床出现既有缺水的症状，如口渴、尿少、皮肤干燥、松弛；又有缺钠离子的症状，如厌食、恶心、乏力等。若体液在短期内丧失量达体重的5%（相当于丧失细胞外液的20%）时，患者即出现血容量明显不足的症状，如脉搏细数、皮肤和肢端湿冷，以及血压不稳或下降，若不及时纠正，体液继续丧失，超过体重的6%，血压就会继续下降，出现周围循环衰竭，甚至休克。如果主要是胃液丢失，因大量的H+丧失，可伴有代谢性碱中毒症状。
3.诊断
根据病史、临床表现和化验检查可以确定诊断。化验检查显示：①血液浓缩，如血红蛋白、红细胞计数，血细胞比容皆明显增高；②血清Na+和血清Cl-一般降低不明显；③测定二氧化碳结合力以区别有无酸或碱中毒。
4.治疗
等渗性缺水，应以等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量，同时处理引起等渗性缺水的病因。除补给已丧失量外，还应补给当日液体需要量。如出现细胞外液丧失量达5%的表现，如脉搏细数和血压下降等症状，可即经静脉给患者补充等渗生理盐水或平衡盐溶液3000mL（按体重60kg计算），用于恢复血容量。没有上述症状者可给患者1500～2000mL，补充缺水量，或按血细胞比容计算需补液量，公式如下：
等渗生理盐水量（L）=血细胞比容上升值/［血细胞比容正常值×体重（kg）］×0.20
正常人的血细胞比容平均值为0.48，如已查出患者的血细胞比容时，可按上述公式进行计算，但具体补液时当日只补计算量的1/2。
血清内Na+和Cl-的含量分别为142mmol/L和103mmol/L，而等渗盐水中含Na+、Cl-则各为154mmol/L，两者相比，等渗盐水中Cl-的含量高于血清中Cl-含量50mmol/L，正常情况下因肾脏的保HCO
排Cl-功能不致引起高氯性酸中毒的危险。但在休克或高度缺水时，经肾血流量降低，排Cl-能力下降，如给患者静脉输入生理盐水量大，则有致高氯性酸中毒的危险。临床应用平衡盐溶液用于避免给患者输入过量的Cl-，同时可有助于纠正酸中毒。临床常用1.86%乳酸钠溶液或1.25%碳酸氢钠溶液与复方氯化钠以1∶2的比例配置的两种不同成分的平衡盐溶液。在缺水纠正后肾排K+作用增强和因细胞外液量增加，K+被稀释而使血清降低，可致低钾血症的发生，因此，应在尿量达到40mL/h后给患者补以氯化钾。
（二）低渗性脱水
低渗性脱水亦称慢性脱水或继发性脱水，缺钠离子相对地多于缺水，以钠离子的丢失为主。其病理生理学特点是细胞外液的钠离子浓度下降。血清钠低于135mmol/L。由此引起的休克状态称之为低钠性休克。
1.病因
（1）胃肠道消化液长期丧失（如反复呕吐、慢性肠梗阻及胃肠道引流等），使大量消化液中Na+丢失。
（2）大面积烧伤或大面积创面慢性渗液。
（3）不适当地使用利尿药（依他尼酸、氯噻酮等）引致经肾排出水、钠离子过多且未及时补充。
2.临床表现
根据缺Na+程度，临床将低渗性脱水分为3度。
（1）轻度缺钠离子：血清钠在135mmol/L以下，或每千克体重缺氯化钠0.5g。患者感觉疲乏、头晕、手足发麻，但口渴不明显。尿液中Na+、Cl-减少。
（2）中度缺钠离子：血清钠在130mmol/L以下，或每千克体重缺氯化钠0.5～0.75g。除上述症状外，出现恶心、呕吐、脉搏细数、血压不稳或下降、脉压差变小、视物模糊、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿量少，尿液中几乎不含Na+和Cl-。
（3）重度缺钠离子：血清钠在120mmol/L以下，或每千克体重缺氯化钠0.75～1.25g。患者意识不清、肌肉痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失、木僵，甚至昏迷或休克。
3.诊断
根据病史和患者临床表现，对于低渗性脱水可做出初步诊断，进而测定血清钠的含量可确定诊断并区分其程度；测定尿液中Na+和Cl-的含量显示明显减少；化验检查时常因血液浓缩出现红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高。血非蛋白氮和尿素增高。但尿比重多在1.010以下。根据上述检查，临床可做出确切诊断并提供治疗依据。
4.治疗
在积极处理致病原因的前提下，针对细胞外液缺钠离子多于缺水和血容量不足的主要矛盾，采用高渗盐水和补充血容量的方法纠正体液的低渗状态。
（1）轻度和中度缺钠患者可按临床缺钠程度估计补给需要量。如体重60kg的患者，若血清钠测定为135mmol/L，每千克体重缺失氯化钠量0.5g，则缺氯化钠总量约为30g，先补给一半为15g，加上日需量4.5g，总量为19.5g，可静脉点滴5%葡萄糖盐水约2000mL补给。另给日需液体量2000mL，再依据缺水程度适当增加补液量。余一半于第二日补充。(https://www.daowen.com)
（2）重度缺钠离子已有休克者应快速补给胶体溶液和晶体溶液，补足血容量，以恢复细胞外液量和提高血浆渗透压，使血压尽快升高。氯化钠的用量可按下述公式计算：
需要补充氯化钠量（mmol）=血清钠下降值（mmol/L）×体重（kg）×0.6（女性为0.5）
计算时，17mmol Na+=1g氯化钠。当时只补充计算量的一半和当日生理需要盐量4.5g，其中2/3的量以5%氯化钠溶液补给，余量以生理盐水补给。如伴有酸中毒经补液仍未纠正者，根据情况给予静脉点滴25%碳酸氢钠溶液100～200mL或平衡盐溶液200mL，视病情再决定进一步治疗措施。
（三）高渗性脱水
高渗性脱水亦称原发性脱水。缺水相对地多于缺钠。血清钠高于150mmol/L。
1.病因
主要是摄入水分不足；或水分丧失过多。前者如食管癌患者进食困难、危重患者给液量不足或静脉注射大量高渗盐水等，后者如高热大汗（汗中含氯化钠0.25%）、大量失水。
2.临床表现
临床上依症状轻重将缺水分为3度。
（1）轻度脱水：除患者主诉口渴外，可无其他症状。缺水量为体重的2%～4%。
（2）中度脱水：患者极度口渴，乏力，声嘶，眼窝明显凹陷，皮肤弹性减低，尿量明显减少。缺水量为体重的4%～6%。
（3）重度脱水：除以上症状外，出现狂躁，谵妄，幻觉，昏迷，血压下降，甚至休克。缺水量为体重的6%以上。
3.诊断
除根据病史和临床表现做出诊断外，尚应参考化验检查：①血清钠升高15mmol/L以上；②红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白量增高；③尿比重增高、尿量少等做出进一步诊断。
4.治疗
治疗的重点在于：①去除病因，充分发挥患者自身的调节功能；②不能口服的患者，静脉补给5%葡萄糖溶液或低渗盐水（0.45%），补充已丧失的体液；③补充已丧失体液的方法有两种，一是每丧失体重的1%，补液400～500mL；二是根据Na+浓度计算丧失量补充液体。即：
补水量（mL）=血清钠升高值（mmol/L）×体重（kg）×4
当日补给计算量的一半，剩余一半次日补给，并补给日需水量2000mL。但应注意，即使补液后血清Na+有所增高，但因同时有缺水存在，血液处于浓缩状态，体内钠量仍然有所减少，应于补水的同时适当补钠离子，并注意适时补液和纠正酸中毒。
（四）水中毒
水中毒亦称水过多或稀释性低钠血症。进入患者体内的水过多，超出排出量，发生水潴留，血液稀释。仅发生在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，此时由于细胞外液中Na+浓度明显降低，渗透压下降导致水移向渗透压相对较高的细胞内液中，致细胞内和细胞外的渗透压均下降。同时，由于增大的细胞外液量抑制醛固酮的分泌，肾远曲小管重吸收Na+减少，经尿排出的Na+增多，血清钠浓度更趋降低。
1.临床表现
临床分为急性水中毒和慢性水中毒两类。
（1）急性水中毒：起病急，由于脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅压增高，引起头痛、精神错乱、失语、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏迷等各种精神、神经症状，有时发生脑疝。
（2）慢性水中毒：临床症状如无力、恶心、呕吐、嗜睡，常被原发疾病症状掩盖，临床表现多不明显。仅可发现患者体重明显增加，苍白，涎液和泪液增多。一般不出现凹陷性水肿。化验检查可发现红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量降低；血浆渗透压降低、红细胞平均血红蛋白浓度降低、红细胞平均容积增加，提示细胞内液和细胞外液都有增加。
2.治疗
主要应注意防重于治。
（1）对急性肾功能不全患者和慢性肾功能不全患者应严格限制入水量。
（2）在疼痛、失血、创伤、休克和大手术等易致抗利尿激素分泌过多的情况下，应慎重、适量给患者补液。
（3）对水中毒患者，应立即停止补液及水分摄入。程度严重者除禁水外，尚应给予利尿药促使水分排泄。如20%甘露醇或25%山梨醇200mL快速静脉滴注。亦可静脉注射呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）等。也可静脉滴注5%氯化钠溶液，以迅速减轻脑水肿和改善体液的低渗状态。