二、钾离子失调

二、钾离子失调

钾离子是细胞内液最主要的阳离子并参与许多生物化学过程。位于细胞外液的钾离子浓度虽比细胞内低（血清钾正常值为3.5～5.5mmol/L），但其对神经和细胞的激惹起着主要的作用。必须强调指出，血清钾的值并不能反映细胞内的钾离子含量，仅可反映检查当时血清钾的浓度，不应作为较长时间的参考依据并以此对患者进行临床处理。一般情况下，细胞内钾离子的浓度比血清钾可高出30倍左右。

（一）低钾血症

血清钾浓度低于3.5mmol/L为低钾血症。外科患者低钾血症是常见的问题，这与长期进食不足、禁食或全胃肠道外营养时补钾量缺少（肾则每日自尿中排出钾离子约20mmol/L或更多），肾外途径失钾离子过多，使用利尿药物，长期使用激素及钾离子向细胞内转移等原因有关。

低钾血症的临床表现主要是骨骼肌、平滑肌和心肌无力，甚至麻痹；胃肠功能改变（口苦、呕吐、肠麻痹）；碱中毒性酸性尿（反常性酸性尿）；心律失常。心电图显示低电压，T波平坦，ST段降低，Q-T间期延长和U波的出现（图2-1）。治疗时首先应去除病因并根据血清钾检验判断缺钾离子的程度，本着“见尿（40mL/h）补钾，浓度不高于0.3%，滴数小于80滴/min，24h总量不超过6～8g”的原则，以静脉点滴输入，严禁静脉推注。能口服的患者以口服为主。

图2-1　低钾血症的典型心电图改变

A.正常心电图；B.ST段降低，Q-T间期延长；C.U波出现。(https://www.daowen.com)

（二）高钾血症

血清钾浓度高于5.5mmol/L者为高钾血症。外科患者常发生的高钾血症，多系急性肾衰竭或慢性肾功能不全，肾脏失去调节排钾作用，加上重度溶血反应、休克、脱水、严重挤压伤、组织缺氧、重度酸中毒、大面积烧伤等，组织释放出大量钾离子，以致血清钾浓度过高。此外，大量库血的输入和静脉输入含钾离子液体过快、量大也是原因之一。

高钾血症的临床表现主要在胃肠系统（恶心、呕吐、肠痉挛性腹痛、腹泻和麻痹性肠梗阻等）；心血管（传导阻滞、心搏徐缓、心律失常、心室颤动、舒张期停搏等）；神经系统（软弱、感觉异常、上升性麻痹等）。心电图主要表现为T波高耸，ORS波增宽，ST段下降，P波消失（图2-2）。治疗高钾血症在针对病因进行处理的同时，应立即控制和停止外源性钾离子的输入。一般认为，血清钾浓度达到10mmol/L即可致死，8mmol/L即能抑制传导，发生致死性心律失常。临床如已发生心律失常，应立即静脉注入10%葡萄糖酸钙10～20mL，必要时重复。静脉快速滴入5%碳酸氢钠100～200mL或11.2%乳酸钠60～80mL，亦可用25%葡萄糖溶液100～200mL，每3～5g糖加胰岛素1U静脉点滴，视病情需要于3～4h重复应用，以此降低血清钾浓度。但在肾功能不全（少尿型）或肾衰竭时，应防止补液过多，发生脑水肿或肺水肿。进行性高钾血症患者可采用阳离子交换树脂、腹膜透析或血液透析。

图2-2　高钾血症的典型心电图改变

A.正常心电图；B.表现T波高耸，Q-T间期延长，C.为QRS间期延长