三、血液凝固异常
（一）先天性血液凝固异常性疾病
先天性血液凝固异常性疾病的特点是都有特异的遗传缺陷。下列疾病中，前3种病少见，后8种病罕见。必须注意的是哪项实验室指标异常。
（1）血友病甲是因子Ⅷ的促凝作用缺陷，其抗原性正常，患者PT正常，但PTT延长，是一种性连锁隐性遗传病，人口中发病率1/10000。仅男性患病，血小板功能正常。严重程度取决于因子Ⅷ缺陷的程度，血浆活性在5%以下时才会发生自发出血。在5%～25%时，轻微损伤可引起出血。当其水平在25%～30%以上时，需要手术或大创伤才造成出血。要求维持因子Ⅷ在适当水平。去氨加压素（1-去氨-8-D精氨酸加压素，dDAVP）是一种合成的抗利尿激素（ADH）同系物，在因子Ⅷ活性高于1%的患者应用可使因子Ⅷ水平提高3倍。也可用重组的人凝血因子Ⅷ替代。血友病患者可产生因子Ⅷ抑制物，术前要对这部分患者进行筛选。
（2）血管性血友病（vWD，假血友病）以常染色体显性或隐性方式遗传，发病率与血友病甲相仿。两者的发病率无明显差异，且常伴有血小板功能异常。①内皮细胞不能释出足量因子Ⅷ，从而影响血小板黏附，表现为出血时间异常，因子Ⅷ的抗原：活性和促凝活性均减弱；②血友病时因子Ⅷ水平衡定，而血管性血友病时因子Ⅷ水平变化不一；③经典血友病所用纯化因子Ⅷ中不含血管性血友病因子，因此对该病无治疗作用。冷沉淀物中有因子Ⅷ复合物中的两种成分，可治疗出血异常，要求在手术前一日开始用。
（3）血友病乙（Christmas病）是因子Ⅸ的性连锁缺陷，仅见于男性。发病率约为血友病甲的1/10，其表现、严重程度及治疗均与血友病甲相仿。PTT一般均延长。
（4）因子Ⅺ缺陷（Rosenthal综合征）是一种罕见的常染色体显性遗传病。PTT异常，PT正常。男女均可患病，常见于犹太人。
（5）因子Ⅻ缺陷，一般无症状。
（6）因子ⅩⅢ缺陷是常染色体显性或性连锁隐性遗传病。纤维蛋白单体不能交联，形成的血栓不牢固，血栓在5mol/L尿素溶液中会溶解。PT、PTT和TT均正常。
（7）因子Ⅴ缺陷是一种常染色体隐性遗传病。PT和PTT均延长。
（8）因子Ⅹ缺陷是一种常染色体隐性遗传病。PT和PTT均延长。
（9）因子Ⅶ缺陷是一种常染色体隐性遗传病。PT延长，PTT正常。
（10）低凝血酶症（因子Ⅱ缺陷）是一种罕见的常染色体隐性遗传病。PT和PTT均延长。
（11）纤维蛋白原缺陷（无纤维蛋白原血症）是一种常染色体隐性遗传病；而纤维蛋白原的异常（纤维蛋白原功能不良血症）是常染色体显性遗传病。这两种病PT、PTT和TT均延长。纤维蛋白原在1g/L以上时才能止血。
（二）先天性凝血障碍患者的围手术期处理
1.必备条件
择期手术前取得血液科医师的支持，与检验科取得联系做凝血因子快速测定，准备足量的所需的凝血因子。
（1）联系鲜冻血浆、冷沉淀物及浓缩的凝血因子，以便随时取到。
（2）凝血因子的水平用正常活性的百分比表示。30%以上才能止血，凝血试验要求正常。浓缩凝血因子用单位度量，1单位相当于100%活性的血浆1mL所含因子量。
2.手术计划
小创伤或术后恢复期，Ⅷ因子的活性应维持在15%～20%直至拆线、拔管。大创伤、大手术或关键部位出血（如颅内出血），Ⅷ因子的活性应维持在50%～60%。要对因子进行监测，根据因子的半衰期及时补充。
（三）获得性凝血障碍
1.弥漫性血管内凝血（DIC）
DIC是凝血和纤溶系统同时激活，是一些严重疾病，如败血症、恶性肿瘤、创伤、休克或严重产科并发症的结局。(https://www.daowen.com)
（1）临床表现：凝血和纤溶系统一经激活，血小板和凝血因子即开始消耗，释出纤维蛋白降解产物。临床上表现为广泛出血，PT和PTT延长，由于微血管病性溶血，外周血涂片见红细胞变形（裂红细胞）。血小板减少、纤维蛋白原减少和纤维蛋白裂解产物增多均有助于诊断。
（2）治疗：主要治疗原发病，其他治疗方法均存在争论。有人主张用肝素阻止凝血，认为补充血小板和凝血因子是“火上浇油”。但是，对广泛出血，在积极处理原发病的同时，补充一些血小板、鲜冻血浆和冷沉淀物是明智之举。
2.维生素K缺乏
肝合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ时需要维生素K。维生素K主要由肠道菌群制造产生。
（1）外科患者维生素K缺乏很常见，其原因有营养不良，应用抗生素使正常肠道菌群改变、梗阻性黄疸及肠外营养来补给维生素K。
（2）维生素K缺乏时，开始8～12h可给予维生素K10～20mg，视病情每12h重复一次，直至PT正常。急诊时，先用维生素K10～20mg，并输鲜冻血浆。
3.肝脏疾病
除因子Ⅷ外，所有因子都减少。PT延长，出血时间延长。如肝细胞功能受损严重，应用维生素K无效。
4.外源性抗凝剂
大多数获得性凝血障碍与用药有关。
（1）肝素抗凝可引起PTT和TT延长。肝素（高分子量肝素、天然肝素）可通过加速与抗凝血酶Ⅲ的结合，中和Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa因子及凝血酶而发挥作用。少于18个残基的低分子量肝素能与抗凝血酶Ⅲ结合，并中和Ⅹa因子（不中和凝血酶）；而18个残基以上的低分子量肝素仍保留抗凝血酶活性。临床用药时，应考虑到不同分子量肝素的生物特性。
（2）华法林抑制肝凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，使PT延长、PTT稍延长、国际标准比率（INR）延长。
（3）阿司匹林和其他非甾体抗炎药（NSAID）干扰血小板功能。
5.获得性血小板减少
有以下4种机制。
（1）骨髓中血小板生成减少（如恶性贫血）。
（2）外周血中血小板破坏增加，如特发性血小板减少性紫癜（ITP）或DIC。
（3）脾肿大后脾淤血（如肝硬化）。
（4）以上疾病中任意两种并存时（如酒精性肝衰竭）。
此外，药物（肝素）可能增加脾对血小板的破坏。
6.后天性血小板功能异常
（1）使用药物（阿司匹林或其他NSAID）。阿司匹林与其他NSAID不同，它导致不可逆性血小板功能异常，因此择期手术前应禁用阿司匹林1周以上。
（2）尿毒症。常伴血尿和出血征象，手术前需要进行透析来纠正血小板功能异常。