五、处理

五、处理

（一）少尿期治疗

少尿期治疗原则是维持内环境的稳定。具体措施如下。

1.限制水分和电解质

密切观察并记录24h出入水量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物量和异常出汗量。量出为入，以每日体重减少0.5kg为最佳，反映当日患者体内液体的平衡状态。以“显性失水量+非显性失水量-内生水量”的公式为每日补液量的依据，宁少勿多，避免引起水中毒。显性失水指尿量、消化道排出或引流量及其他途径丢失的液体。非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水分，一般在600～1000mL/d。中心静脉压或肺动脉楔压监测能反映血容量状况。严禁摄入钾，包括食物和药物中的钾。血钠维持在130mmol/L左右，除了纠正酸中毒外，一般不需补充钠盐。注意补充适量的钙。

2.预防和治疗高钾血症

高钾血症是少尿期最主要的死亡原因。应严格控制钾的摄入，减少导致高钾血症的各种因素，并采用相应的有效措施，如供给足够的热量、控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血等。当血钾＞5.5mmol/L，应采用10%葡萄糖酸钙100mL、11.2%乳酸钠溶液50mL、25%葡萄糖溶液400mL，加入胰岛素20U，做24h缓慢静脉滴注；当血钾＞6.5mmd/L或心电图呈高钾血症图形时，有透析指征。亦可口服钙型离子交换树脂与钾交换，使钾排出体外。1g树脂可交换钾0.8～1.0mmol。每日口服20～60g可有效降低血钾，但起效所需时间长。将树脂混悬于25%山梨醇或葡萄糖液150mL中保留灌肠亦有效。

3.纠正酸中毒

通常代谢性酸中毒发展较慢，并可由呼吸代偿。在有严重创伤、感染或循环系统功能不全时，可发生严重酸中毒。当血浆HCO浓度低于15mmol/L时，应予以碳酸氢盐治疗。应控制所用的液体量，避免血容量过多。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。

4.维持营养和供给热量(https://www.daowen.com)

目的是减少蛋白分解代谢至最低限度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高钾血症。补充适量的糖类能减少蛋白质分解代谢，体重70kg的患者经静脉途径补充100g葡萄糖可使蛋白的分解代谢由每日70g降至45g；补充200g葡萄糖则蛋白分解代谢降至每日20～30g。但再增加摄入量，蛋白分解代谢不再减少。鼓励通过胃肠道补充，不必限制口服蛋白质，每日摄入40g蛋白质并不加重氮质血症，以血尿素氮与肌酐之比不超过10∶1为准。透析时应适当补充蛋白质。注意补充维生素。

5.控制感染

控制感染是减缓急性肾衰竭发展的重要措施。各种导管包括静脉通路、导尿管等，可能是引起感染的途径，应加强护理。需应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾的药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。

6.血液净化

血液净化是急性肾衰竭治疗的重要组成部分。血液净化对进行性氮质血症（血尿素氮＞36mmol/L）、高钾血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、代谢性酸中毒和缓解症状等均有良好效果。当血肌酐超过442μmol/L，血钾超过6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征时，应及早采用血液净化措施。其目的为：①维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡。②防止或治疗可引起肾进一步损害的因素（如急性左心衰竭），促进肾功能恢复。③为原发病或并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用等。

常用的血液净化分为3种：①血液透析。适用于高分解代谢的急性肾衰竭，病情危重、心功能尚稳定、不宜行腹膜透析者。②连续性肾替代治疗。急性肾衰竭伴血流动力不稳定和多器官功能衰竭时更适宜于应用此治疗方法。③腹膜透析。适用于非高分解代谢的急性肾衰竭及有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌和老年患者。以上3种方法的原理、技术各不相同，其疗效和不良反应也不同，临床上针对不同的患者，选择不同的方法；对同一患者，由于病情的变化，必须及时调整血液净化治疗方案。

（二）多尿期的治疗

多尿初期由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，血肌酐、尿素氮和血钾还可以继续上升；当尿量明显增加时，又会发生水、电解质失衡，此时患者全身状况仍差，蛋白质不足，容易感染，故临床上仍不能放松监测和治疗。治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，治疗原发病和防止各种并发症。当出现大量利尿时，既要防止水分和电解质的过度丢失，还要注意因为补液量过多导致利尿期的延长。液体补充一般以前一日尿量的2/3或1/2计算，使机体轻度负平衡而不出现脱水现象。当24h尿量超过1500mL时，可酌量口服钾盐，超过3000mL时，应每日补充3～5g钾盐。注意适当补充胶体，以提高胶体渗透压。