胃癌的诊治进展
胃癌在全世界很多国家的发病率都很高。在日本，胃癌仍是男性最常见的恶性肿瘤。我国每年都有较其他国家更多的新发胃癌病例。胃癌的危险因素包括幽门螺杆菌感染、吸烟、高盐饮食和其他饮食因素。最近的一项荟萃分析显示，适度饮酒与胃癌并没有关系，然而，重度嗜酒却与胃癌有关联，特别是非贲门癌。1%～3%的胃癌与遗传性胃癌易感综合征有关。
1.胃癌的分期
目前，常用的胃癌分期方法主要有两种。日本的分期方法较为精细，胃癌分期根据肿瘤侵犯的精确解剖学范围尤其是淋巴结分站情况而异。另一种胃癌分期方法由AJCC和UICC联合制定。现多采用后一种分期方法，即TNM分期（表14-1）。充分的分期需要检查至少15枚淋巴结。
治疗前分期能够为初始治疗方案的制定提供有价值的信息。大约50%的胃癌患者在确诊时已经处于晚期，这类患者预后较差。能够预测预后较差的其他因素还包括体力状态较差、存在转移，以及碱性磷酸酶水平≥100U/L。对于局部可切除的胃癌患者，其临床结局取决于疾病的手术分期。70%～80%的胃癌患者伴区域淋巴结受累，阳性淋巴结数目对生存有显著影响。
CT扫描已常规应用于胃癌患者的术前分期，它对肿瘤T分期的准确度已达到43%～82%。在区域淋巴结受累的检测中，尽管CT联合正电子发射断层扫描（PET-CT）的特异性高于CT（分别为92%和62%），但PET-CT的敏感性显著低于CT（分别为56%和78%）。在术前分期方面，PET-CT的精确度（68%）高于CT（53%）或PET（47%）。新近的研究证实，单用PET对于胃癌进行检测和术前分期并不能提供充分的诊断信息，但与CT联合使用则有助于临床诊治。
超声内镜（EUS）可用于评估肿瘤浸润深度。EUS对肿瘤T分期和N分期的准确度分别达到65%～92%和50%～95%，具体情况视操作而定。EUS不能很好地评估远处淋巴结转移情况。
腹腔镜能够发现其他影像学检查无法发现的转移灶。Sloan-Kettering癌症中心的一项临床研究对657例可切除的胃腺癌患者进行了为期10年的腹腔镜探查随访，发现有31%的患者出现远处转移（M1）。腹腔镜探查的局限性在于仅能进行二维评估，并且对肝转移及胃周淋巴结转移的评估作用有限。术前影像学提示为T3和（或）有区域淋巴结转移的患者，如果未接受术前治疗而准备直接手术治疗，腹腔镜可能有助于发现影像学隐匿性转移病灶；而接受过术前治疗的患者，则推荐行腹腔镜加腹膜灌洗细胞学检查。
腹水的细胞遗传学分析能够鉴别隐匿性转移癌，从而提高分期的准确性。腹膜细胞学检查阳性的胃癌患者预后差，文献报道提示，腹膜细胞学检查阳性是判断根治术后高复发风险的独立预后预测因素。腹腔镜灌洗细胞学阳性可以鉴别出不太可能从单纯手术切除获益的M1患者。专家组推荐，进展期胃癌患者，T3或N1应该考虑行腹腔镜分期并行腹膜灌洗从而行细胞学检查。
表14-1 胃癌TNM分期
2.病理检查原则
胃腺癌特异性诊断的目的是为了分期及治疗。内镜下黏膜切除术（EMR）的病理报告，以及手术切除标本应该评估淋巴血管侵袭、肿瘤浸润深度、黏膜状态和深部的切缘。病理报告的内容还需包括手术切除标本肿瘤中点位置与胃食管结合部的距离、淋巴结送检个数及淋巴结转移情况。如果肿瘤病灶术前已行放化疗且没有明显的残余肿瘤，应该仔细地检查手术标本，显微镜下检查是否有肿瘤残留。
新辅助化疗的病理反应类型及肿瘤组织消退是胃腺癌生存的预测因素。研究显示，新辅助化疗后，残留10%肿瘤的患者中位生存期明显好于残留50%肿瘤的患者。肿瘤大小、腹膜或脉管浸润及淋巴结转移是更好的预后预测因素。人表皮生长因子受体-2（HER-2）基因和（或）HER-2蛋白经证实在胃癌和胃食管结合部腺癌的发生中起重要作用。目前，所有转移性胃癌患者在诊断时推荐行HER-2检测。指南推荐，HER-2表达情况评估首先使用IHC方法，采用ToGA研究评分系统。IHC评分为0或1+认为是HER-2表达阴性；IHC评分2+认为不能明确，应该行荧光原位杂交（FISH）或其他原位杂交方法进一步确认。专家组仅推荐IHC评分2+的病例再进一步使用FISH检测。
3.内镜治疗进展
EMR和内镜下黏膜下层切除术（ESD）对于早期胃癌患者可作为外科的替代治疗。EMR是胃肠微创手术的巨大进步，而ESD整块切除肿瘤对早期胃癌的治疗更具优势。ESD具有更高的技术要求和更好的器械，但也伴有更高的出血率和穿孔的并发症。因此，EMR仍将会是胃癌诊断和治疗的一项具有良好前景的技术。目前暂无关于胃肠道肿瘤EMR与其他手术治疗对照的随机研究。由于缺少长期的随访和生存数据，因此不建议在临床试验以外常规使用内镜技术，其应用也应仅限于在具有丰富经验的医学中心进行。诊断性内镜用于探查胃癌的存在、确定位置及活检可疑的病灶，多次活检（6～8次），使用标准的内镜钳以提供足够的组织便于病理分析，特别是针对溃疡性的病变。
EMR适用于治疗早期胃癌，包括原位癌（Tis）或局限于黏膜层的T1a不伴有溃疡、没有淋巴结转移和脉管浸润的高分化或低分化腺癌。在早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效。日本胃癌指南推荐EMR用于直径≤3cm且无溃疡形成的早期胃癌。EMR或ESD治疗早期胃癌，如果病理证实为低分化、具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁黏膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。
4.手术治疗
外科手术是早期胃癌的主要治疗方法。被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够切缘（≥4cm）的完全切除。手术前应使用CT（胸部、腹部和盆腔）进行临床分期以评估病变范围，可联合或不联合EUS。手术的主要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），然而大约只有50%的患者能够在首次手术时获得R0切除。远端胃癌首选胃次全切除。经这种手术治疗的预后与全胃切除术相似，但并发症显著减少。近端胃切除术和全胃切除术均适用于近端胃癌，但术后通常发生营养障碍。
5.D1与D2之争(https://www.daowen.com)
在东亚，胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准治疗方法。在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。然而，对于清扫足够的淋巴结（15枚或者更多）有利于分期已经达成了共识。我国将D2根治性切除作为胃癌手术的金标准。
6.腹腔镜胃痛根治术的可行性
腹腔镜切除术是新近出现的一种外科手术方法，对于胃癌患者，它比其他开腹手术有更多重要的优势（术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，肠道功能恢复早，以及患者住院时间缩短）。然而，进一步确定腹腔镜切除术在胃癌治疗中的地位尚需更大规模的随机临床研究。
7.初始治疗
对于身体状况良好的Tis或T1a期患者，主要治疗方法是手术或EMR。对于可切除的局限性胃癌（T1b、T2或更晚，任何N分期）且身体状况良好的患者，主要的治疗方法也是手术。对于可切除肿瘤（T1b、T2或以上分期，任何N分期）患者，指南作为Ⅰ类证据推荐行围术期化疗。尽管术前放化疗在两项临床研究中表明有生存优势，但这些研究均为小样本研究。因此，推荐术前放化疗（以氟尿嘧啶或紫杉醇为基础）为可供选择的治疗方案。不可切除的局部进展期胃癌患者，推荐（Ⅰ类）使用以氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的同期放化疗或者化疗。所有经腹腔镜探查分期诊断为转移性胃癌的患者，均应考虑姑息治疗（化疗、最佳支持治疗或临床试验）。
对于身体状况差的患者，EMR是Tis或T1a期患者的首选治疗方法；而T1b、T2或更晚，任何N分期的患者，推荐（Ⅰ类）使用以氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的同期放化疗。所有经腹腔镜探查分期诊断为转移性胃癌的患者，均应考虑姑息治疗。
8.放疗
放疗（术前、术后或姑息性放疗）是胃癌综合治疗中的一部分。胃癌术前放化疗的临床价值目前尚不清楚，有待进行更大规模的前瞻性随机临床试验加以明确。对于胃癌术后放化疗的意义，INT-0116研究结果表明了在T3～T4，N0及任何T伴有淋巴结阳性的患者接受了根治性切除（D0或D1淋巴结切除）后，术后放化疗可以取得显著生存获益；而T2，N0患者在同样治疗方法中的有效性仍不明确，因为在该研究中，这类患者太少；此外，这项研究同样未能评估D2根治术后放化疗的作用。最近结束的Ⅲ期临床研究（ARTIST）对胃癌D2术后辅助放化疗（卡培他滨、顺铂联合放疗）和辅助化疗（卡培他滨、顺铂）进行了比较，结果显示根治性D2切除患者（n=458，分期ⅠB～Ⅳ，M0）术后放化疗并没有延长生存时间。
9.化疗
（1）围术期化疗：围术期化疗方案［ECF（表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶）术前和术后化疗］明显改善无进展生存期（PFS）（P＜0.001）和总生存期（OS）（P＜0.009）。Ychou等报道，氟尿嘧啶和顺铂联合用药的围术期化疗显著提高根治性手术切除率，以及根治术后的无病生存率（DFS）和OS。
（2）术后辅助化疗：术后辅助化疗存在争议，首选ECF或其改良方案，替吉奥（SI）用于D2术后分期为Ⅲ或ⅢA的患者或年老体弱的ⅢB患者，而奥沙利铂联合希罗达在指南中仅为2B推荐。
10.晚期或转移性胃痛的化疗
晚期或转移性胃癌患者进行化疗，相比于最佳支持治疗，能够缓解症状并获得生存益处。有几种单药对晚期胃癌有肯定的疗效，这些药物包括氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、依托泊苷和顺铂（DDP）。新的药物包括伊立替康、紫杉醇、多西他赛、口服依托泊苷、奥沙利铂、聚乙二醇化紫杉醇。
联合化疗比单药化疗能取得更好的反应率。研究显示，相对FAMTX（5-FU、多柔比星、氨甲蝶呤）和MCF（丝裂霉素、顺铂、5-FU）方案而言，ECF（多柔比星、顺铂、5-FU）方案的中位生存期（MST）和生活质量均有改善。与FLP（5-FU、四氢叶酸、顺铂）方案相比，FLO（5-FU、四氢叶酸、奥沙利铂）方案有相似的MST，但不良反应显著低于FLP方案。
11.靶向治疗
研究证实，对于HER-2阳性的晚期胃癌患者，曲妥珠单抗联合标准化疗的疗效优于单纯化疗。这一研究确立了曲妥珠单抗联合化疗对HER-2阳性的晚期胃癌或食管胃结合部癌患者的标准治疗地位。多项临床试验正在研究表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂（厄洛替尼和西妥昔单抗）及血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂（贝伐单抗和索拉非尼）联合化疗对进展期胃癌或食管胃结合部腺癌的治疗安全性和疗效。
12.随访和监测
所有胃癌患者都应接受系统的随访。随访内容包括全面的病史询问和体格检查，每3～6个月随访1次，共1～2年；之后每6～12个月随访1次，共3～5年；以后每年随访1次。同时，根据临床情况进行临床血液学检查、血清生化检测、影像学检查或内镜检查。对于接受手术治疗的患者，应监测维生素B12水平及铁缺乏情况，有指征时应予治疗。