腹腔镜胃癌手术策略
腹腔镜胃癌手术历经30余年的发展，手术技术日趋成熟。日本对早期胃癌腹腔镜手术的适应证及禁忌证制定了标准，取得了良好的疗效。但我国早期胃癌的检出率仅为10%，大约90%的患者初诊时即为进展期胃癌，如何合理地选择进展期胃癌的手术适应证及禁忌证，对于腹腔镜胃癌手术的发展及患者获益具有重要意义。
1.腹腔镜胃癌手术适应证
目前，对于腹腔镜胃癌根治术在进展期胃癌的适应证争论颇多，理论上各期胃癌均可在腹腔镜下探查，根据探查结果决定进一步手术方法。根据胃癌根治术淋巴结清扫范围及术者对腔镜技术的熟练程度，我们认为腹腔镜胃癌根治术的适应证应选择TNM分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA的患者。
（1）被广泛认可的适应证：①胃癌肿瘤浸润深度在T2以内；②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他胃恶性肿瘤；③胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手术；⑤胃癌术前、术中分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的患者。
（2）可作为临床探索的适应证：①肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积小于10cm2者；②胃癌伴肝或腹腔转移者的姑息性胃切除术。
2.腹腔镜胃痛手术禁忌证
（1）肿瘤侵及大面积浆膜层，浆膜受侵面积大于10cm2者。
（2）淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者。
（3）肿瘤与周围组织广泛浸润者。
（4）全身状态差，虽经术前治疗仍不能纠正者。
（5）有严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者。
（6）腹腔粘连严重、重度肥胖者、胃癌的急症手术（如上消化道出血、穿孔等）和心肺功能不良为相对禁忌证。
3.腹腔镜胃癌手术路径
患者平卧位双腿分开，稍头高足低位。术者位于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜者立于患者双腿之间。监视器两台，分别位于患者双肩，正对术者及助手。
腹壁戳孔采用“弧形五孔法”，腹腔镜入口位于脐部（A孔），10mm戳孔；术者主操作孔位于左腋前线肋缘下10mm（B孔），10mm戳孔；术者辅助孔位于左锁中线脐水平偏上（C孔），5mm戳孔；助手主操作孔位于右锁中线脐水平偏上（D孔），10mm或5mm戳孔；术者辅助孔位于右腋前线肋缘下10mm（E孔），5mm戳孔。5个孔尽量拉开距离，避免腹腔内操作时器械相互干扰；戳孔与腹壁成45°，符合视觉习惯；戳孔指向剑突与脐窝连线中上1/3点，以胰腺上缘区域为中心；器械与镜头方向一致，避免造成镜像操作；戳孔皮肤切口长度适中，避免术中滑脱或漏气。
4.腹腔镜胃癌手术的分区域操作
传统胃癌根治术多采用“逆行切除法”，即尽早切断十二指肠，由远及近、由右向左游离胃组织、清扫淋巴结，开腹状态下能够轻易地转换术野。腹腔镜胃癌手术由于失去了“手”的直接辅助而依靠助手的2把器械牵开网膜、肠管、肝脏和胃帮助术者暴露术野，过分频繁地转换术野势必浪费时间，故在腹腔镜下需要把胃癌根治术分为以下5个区域来顺序进行。
（1）游离胃体大弯区域：助手用2把无损伤钳或肠钳将大网膜向头侧翻到左肝下，术者用超声刀从横结肠中部开始分离，进入小网膜囊，沿结肠分离大网膜至结肠脾曲，游离胃网膜左血管，清扫No.4d、No.4sb组淋巴结。(https://www.daowen.com)
（2）游离胃窦及幽门下区域：术者用超声刀从横结肠中部向右侧游离大网膜至结肠肝曲，沿结肠中静脉向胰腺下缘方向分离，暴露肠系膜上静脉，清扫No.14v组淋巴结。在胰十二指肠前筋膜深面分离，暴露右结肠静脉，在胃网膜右静脉汇入胃结肠干处上钛夹夹闭后超声刀切断，紧贴胰腺表面清扫No.6组淋巴结，裸化胃网膜右动脉，于根部上一次性组织闭合夹（Hem-o-lok）夹后超声刀或剪刀切断。
（3）游离胰腺上缘区域：助手把游离后的大网膜向头侧翻转塞到肝、胃之间，然后持肠钳提起胃胰皱襞向头侧翻转胃后壁，术者左手夹持纱布压住胰体，右手用超声刀紧贴胰腺上缘分离，暴露脾动脉，清扫No.11p组淋巴结。沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干，裸化肝总动脉过程中游离胃左静脉（冠状静脉），将其裸化并于根部上钛夹夹闭后超声刀切断，裸化胃左动脉，于根部上Hem-o-lok夹后超声刀或剪刀切断，清扫No.7、No.9组淋巴结。于右侧膈肌脚清理胃后壁No.1组淋巴结，用超声刀游离贲门右侧的淋巴脂肪组织至胃小弯中上1/3。沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫No.8a组淋巴结。
（4）游离胃小网膜区域：助手将游离之大网膜向足侧翻转至胃下方，右手持肠钳将胃向下腹部牵拉，左手用器械轻轻将肝脏挑起。术者用超声刀打开肝十二指肠韧带被膜，沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分暴露胃右动脉及肝固有动脉前方，清扫No.12a组淋巴结。紧贴肝脏切断肝胃韧带至膈肌食管裂孔的右侧，清理胃前壁No.1组淋巴结，用超声刀游离贲门右侧的淋巴脂肪组织至胃小弯中上1/3，无须刻意清扫No.3、No.5组淋巴结，在切除胃组织时可连同小网膜一并切除。
（5）游离贲门膈肌脚区域：行全胃切除和近端胃切除时需要显露贲门膈肌脚区域，助手左手用器械挑起左肝，右手持肠钳牵拉胃底向下、向内侧，术者用超声刀切断胃短动脉，清扫No.10组淋巴结，在贲门上缘裸化游离食管下段，切断迷走神经，清扫No.1、No.2组淋巴结。
5.淋巴结清扫策略
（1）淋巴结清扫顺序：与开腹手术不同，腹腔镜手术应遵循自下而上、自左而右、先大弯后小弯的原则进行操作：No.4sb→No.4sa→No.10；No.4sb→No.4d→No.15→No.14v→No.6；No.11→No.7→No.9→No.8a→No.12a；No.5→No.3→No.1。如此顺序可以最大限度地减少术野的转换，避免反复翻动胃，降低了肿瘤细胞脱落种植的风险。
（2）大网膜清扫：由于大网膜经常与结肠系膜粘连，结肠系膜与胃后壁亦经常粘连，腹腔镜下缺乏有效的牵拉，故大网膜及横结肠系膜前叶的清扫有时会遇到障碍。从偏左侧贴近结肠先进入小网膜囊，之后沿结肠中动脉的两个分支及边缘动脉表面分离，既可分离结肠系膜前叶，清扫No.15组淋巴结，又方便由系膜根部向结肠方向清扫大网膜，避免在肝曲与脾曲大网膜粘连较重时损伤结肠。
（3）No.15、No.14v、No.6组淋巴结清扫：清扫上述3组淋巴结时，务必在正确的解剖层次进行，沿结肠中动脉左右支及边缘动脉进行分离系膜前叶并清扫No.15组淋巴结，向上分离结肠中动脉根部，沿胰腺下缘向右分离，暴露肠系膜上静脉，清扫No.14v组淋巴结。继续向右沿胰十二指肠动脉及胰头表面清扫No.17组淋巴结，暴露胃结肠干，在胰十二指肠静脉汇入的远心端上钛夹后超声刀切断胃网膜右静脉，裸化胃网膜右动脉根部上Hem-o-lok夹后超声刀或剪刀切断，清扫No.6组淋巴结。
（4）No.12、No.11p、No.7、No.8、No.9组淋巴结清扫：对于上述5组淋巴结的清扫，应该由助手将胃向头侧翻起，显露胃胰皱襞，分离胰腺被膜至上缘，显露脾动脉，清扫No.11p组淋巴结。沿脾动脉向右暴露腹腔动脉及肝总动脉，于血管鞘内分离，裸化胃左动、静脉，根部上钛夹或Hem-o-lok夹后超声刀或剪刀切断，清扫No.7、No.9组淋巴结，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫No.8a、No.8p组淋巴结至肝十二指肠韧带处暂停。沿胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开结缔组织膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起，沿门静脉前方分离并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴组织。将肝总动脉向右下牵拉，提起肝总动脉上方淋巴脂肪组织向左牵拉，清扫肝固有动脉前方及外侧，清扫No.12a组淋巴结，胃右动脉根部上Hem-o-lok夹后用超声刀或剪刀切断。这种由左向右、由下向上的清扫方式的好处在于：No.7、No.9、No.8a组淋巴结脂肪组织与胃小弯连成一片，这些组织的牵拉作用可以方便对于No.8p、No.12p组淋巴结的清扫。
6.消化道重建策略
腹腔镜胃癌根治术消化道重建可根据腔镜技术分为全腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜辅助下胃癌根治术和手辅助腹腔镜胃癌根治术三大类。全腹腔镜下胃癌根治术是完全在腹腔镜的视野下使用各类腔镜切割器、闭合器、吻合器、缝合器等完成消化道重建，手术难度大，操作费时，对腔镜的技术要求高，费用也高，故目前开展有限。腹腔镜辅助下的胃癌根治术消化道重建是游离胃清扫淋巴结后通过腹壁一小切口，将需要切除及吻合的胃肠道拖出腹腔外，在体外完成消化道的重建，可大幅降低手术难度、操作时间和手术费用，目前广为使用。手辅助腹腔镜胃癌根治术的消化道重建是在手助器辅助下通过腹壁小切口，将手探入腹腔协助完成操作，对于较困难的手术，可增加手术成功的概率。
腹腔镜胃癌根治术根据切除胃的范围分为腹腔镜根治性远端胃大部分切除术、腹腔镜根治性近端胃大部分切除术、腹腔镜根治性全胃切除术等，消化道重建的方式可分为腹腔镜胃十二指肠吻合（Billroth-Ⅰ式）、腹腔镜胃空肠吻合（Billroth-Ⅱ式）、腹腔镜食管胃吻合、腹腔镜食管空肠Roux-en-Y吻合等。
（1）胃十二指肠吻合（Billroth-Ⅰ式：可分为全腹腔镜下吻合及腹腔镜辅助下小切口吻合，目前采用后者的居多。腹腔镜下完成血管离断及淋巴结清扫后，检查十二指肠是否充分游离，必要时可行Kocher切口，将十二指肠第二段做适当游离以减轻吻合口张力。如预计胃切除的部分比较大，则应该将胃网膜左血管的分支全部切断，必要时可进一步切断1～2只胃短血管以保证吻合口无张力，但至少应保留3～4支胃短动脉以保证残胃的血供。上腹正中切口5cm逐层入腹，切口保护器保护切口后将游离之胃十二指肠拖出腹腔外，距幽门远端3cm荷包缝合后切断十二指肠，检查残端距肿瘤边缘足够远，如有必要可行术中快速冷冻病理检查以确定残端无肿瘤残留，十二指肠端置入圆形吻合器抵钉座后收紧荷包缝合线打结，检查荷包包埋确实，由胃断端置入吻合器自大弯侧胃后壁穿出，连接抵钉座与十二指肠行端侧吻合，吻合器击发前应反复确认肿瘤切除范围是否足够、吻合后是否有张力、吻合器状态是否正常，吻合后再切断胃。再次检查吻合口后浆肌层间断加固。吻合口张力是导致Billroth-Ⅰ式吻合失败最常见的原因。
（2）胃空肠吻合（Billroth-Ⅱ式）：胃空肠吻合是腹腔镜远端胃癌根治术常见的重建方法。上腹正中5cm切口入腹，将胃拖出腹腔，离断十二指肠后于预切除平面切断胃，寻及屈氏韧带将上段空肠提出腹腔外，在胃大弯及距屈氏韧带10cm处空肠对系膜侧分别戳孔，插入45mm直线切割器完成胃空肠吻合，并在距吻合口15～20cm处加行布朗吻合，这样可以减少反流性胃炎的机会，同时也减轻十二指肠内的张力，减少十二指肠残端瘘的发生。最后检查各吻合口及残端缝合是否确实，必要时间断行浆肌层缝合加固。
（3）胃空肠Roux-en-Y吻合：腹腔镜下完成游离与淋巴结清扫，上腹正中5cm切口入腹，直线切割闭合器离断十二指肠。寻及屈氏韧带将上段空肠提出腹腔外，在距屈氏韧带15cm处离断空肠，近端荷包缝合置入抵钉座，远端置入吻合器40～60cm后由对系膜侧与近端抵钉座连接，行肠肠端侧吻合，再次由游离之远端荷包缝合置入抵钉座，由胃断端置入吻合器自大弯侧胃后壁穿出，连接抵钉座与远端空肠完成胃肠吻合，最后用闭合器切断胃。检查各吻合口及残端缝合是否确实，检查输出袢是否扭转或与胃成角，“Y”的两臂应加以同步。
（4）食管胃吻合：适用于腹腔镜下根治性近端胃大部分切除术。腹腔镜下完成游离与淋巴结清扫，上腹正中5cm切口入腹，距肿瘤上缘3cm以上放置荷包钳，完成荷包缝合后离断食管，将胃提出切口外离断，于胃前壁做小切口，置入吻合器，于胃后壁穿出，完成食管胃吻合。当患者肥胖、桶状胸或预计食管切断平面在膈肌食管裂孔附近或更高时，由于操作部位深，上腹正中小切口置入吻合器抵钉座难度大，这时可采用腹腔镜下荷包缝合及置入抵钉座的方法，在不切断食管的情况下将胃向右下方牵拉，在食管预切除平面左侧切开食管，腹腔镜下完成食管左半荷包的缝合，将吻合器抵钉座置入食管完成剩余部分荷包的缝合，离断食管，完成吻合。这种方法由于有食管的对抗牵拉作用，吻合器抵钉座的放置更为简单，也不容易导致食管的撕裂，但对腔镜下缝合技术有一定的要求。
（5）食管空肠Roux-en-Y吻合：适用于腹腔镜下全胃切除术。腹腔镜下完成游离与淋巴结清扫，上腹正中5cm切口入腹，直线切割闭合器离断十二指肠。寻及屈氏韧带将上段空肠提出腹腔外，在距屈氏韧带15cm处离断空肠，近端荷包缝合置入抵钉座，远端置入吻合器40～60cm后由对系膜侧与近端抵钉座连接，行肠肠端侧吻合，于食管预切除平面行荷包缝合后切断，移除标本后置入抵钉座，由游离之远端空肠置入吻合器，距离残端5cm处对系膜侧穿出，连接抵钉座与食管完成吻合，最后用闭合器闭合空肠残端。检查各吻合口及残端缝合是否确实，“Y”的两臂应加以同步。