一、大肠腺瘤
腺瘤是息肉中最常见的一种组织学类型，以往常称为腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，现在统一称为腺瘤。
1.形态学分类
随着内镜技术的发展和广泛应用，对腺瘤的形态有了进一步的认识，按外观形态可将腺瘤分为3种，即隆起性腺瘤、扁平腺瘤和凹陷性腺瘤。凹陷性腺瘤表现为边缘稍隆起高出黏膜、中央略有凹陷的病变，因此在过去不易被发现；在病理连续切片检查中，不但证实其为管状腺瘤，而且还发现有高达42%的腺瘤伴重度不典型增生。近年来，在结肠镜下发现的小的扁平腺瘤，往往直径＜1cm，但伴中央凹陷，这类腺瘤的癌变率明显不同于一般腺瘤。小腺瘤超乎想象的癌变率提示临床上切不可对其掉以轻心，特别是小的扁平腺瘤在结肠镜下极难被发现，肠道清洁准备欠佳和对这类小腺瘤缺乏认识是造成遗漏的两大主要原因。
2.组织学分类
组织学中两种不同结构成分所占的比例决定腺瘤的性质，绒毛状成分＜20%者属管状腺瘤，＞80%者为绒毛状腺瘤，20%～80%者则属混合型腺瘤。
（1）管状腺瘤：是大肠腺瘤中最常见的一种。大多呈圆形、椭圆形或不规则状，表面光滑或呈分叶状，色粉红或暗红，质软，随着腺瘤增大，质地也逐渐变实。可以有一长度不一的蒂或呈广基无蒂。总体上，有蒂管状腺瘤比广基型多见。腺瘤的蒂是正常的黏膜延伸，内含纤维、血管并无腺瘤结构，故当腺瘤发生癌变，成为原位癌或局灶癌或黏膜内癌时，极少侵及其蒂或基底。腺瘤的大小可以从几毫米至几厘米，一般腺瘤越大，恶变概率越大。当腺瘤＞2cm时，癌变率即显著增高。组织学上，腺瘤可仅呈轻度腺体增生，即腺体数量增多；亦可表现为除腺体数量增多外，尚伴有上皮细胞形态与染色的不同程度改变和核分裂；甚至腺体细胞呈现明显的多形性，并有间质浸润，称为重度不典型增生或癌变。由于癌变常起自腺瘤某一部分，活组织检查时可因未取到癌变部分组织而呈阴性结果，但这并不能排除癌变的可能。只有将整个腺瘤取下做连续切片、病理检查时，才能确定有无癌变。当癌变局限在腺瘤内时，称为腺瘤癌变或原位癌；当癌变穿透黏膜肌层或浸润黏膜下层时，称为浸润型癌。
（2）绒毛状腺瘤：又称为乳头状腺瘤，是一种癌变倾向极大的腺瘤（癌变率一般为40%），故被认为是一种癌前病变。其发病率仅为管状腺瘤的1/10，好发于直肠和乙状结肠，临床所见绝大多数为广基型，呈绒毛状或粗颗粒状隆起，伴有宽广的基底，有时可侵占肠周径的大部分，其表面可覆盖一层黏液，质地较管状腺瘤软。在少数病例中，绒毛状腺瘤可以有蒂，活动度极大。组织学上，绒毛状腺瘤呈多数乳头状分支，中心为血管结缔组织，表面由单层柱状或假复层上皮和杯状细胞覆盖，腺体成分较少，细胞分化可不一致。绒毛状腺瘤本身很少呈多发性，但绒毛状腺瘤与管状腺瘤可同时存在，从而成为多发性腺瘤。
（3）混合型腺瘤：又称为管状绒毛状腺瘤，在组织学上兼有管状腺瘤与绒毛状腺瘤的特征，并随两种腺瘤成分比例的变异而有所不同。其恶变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。
3.临床表现和诊断
大多数大肠腺瘤患者并无任何自觉症状，而是在纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影时被发现。临床上最常见的症状为便血。较大的结肠内有蒂腺瘤偶可引起肠套叠、腹部绞痛。在多发性腺瘤或腺瘤较大时，可产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变症状。偶尔，蒂细长的腺瘤可发生蒂部扭转、坏死而自行脱落。
腺瘤一般通过直肠指检、纤维结肠镜检查和气钡灌肠双重对比造影，明确诊断并无困难，重要的是应认识到多发性大肠腺瘤与癌肿并存者并不少见，临床检查时切勿在某一段结肠或直肠内发现病变后，忽视全面的结肠检查。鉴于直肠和乙状结肠是腺瘤的好发部位，2/3以上的大肠腺癌发生在这一范围内，而气钡灌肠双重对比造影对这一范围内的病变往往显示不清，故直肠指检和纤维乙状结肠镜检是不能省略的必要诊断步骤。纤维结肠镜在定位上准确性较差，对乙状结肠以下范围内发现的病变，应常规加做硬管乙状结肠镜检以助病变的定位。
绒毛状腺瘤在临床上主要表现为便频、便血、排便不尽感和黏液便，这些症状可同时存在，或只有其中一两个，常易被误诊为慢性肠炎或痢疾，如不做进一步的检查，就不会发现病变。大的绒毛状腺瘤可有较多黏液分泌。巨大绒毛状腺瘤可产生大量黏液性腹泻，多达3000mL，从而引起严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，如不及时纠正体液紊乱和去除肿瘤，可危及生命。部分位于直肠和乙状结肠的较大的绒毛状腺瘤可在排便时经肛门脱出，还可引起肛门坠胀不适、里急后重、便秘和腹部疼痛等症状。(https://www.daowen.com)
一般通过直肠指检及纤维结肠镜检查，即能发现绒毛状腺瘤，并根据其形态特征做出诊断。绒毛状腺瘤在其初起和较小时，由于腺瘤较软，容易被忽视和遗漏；当腺瘤较大时，检查时需特别注意整个腺瘤的柔软度是否均匀，有无异常硬结感；同时，需注意腺瘤基底有无浸润感，即在肠壁上是否可任意活动，活动时与肠壁有无牵连感。
4.治疗
（1）管状腺瘤：大肠腺瘤一经发现，均应及时予以去除。根据腺瘤的大小、部位、数目、有无癌变等情况，去除的方法应有所不同。经内镜摘除腺瘤无疑是最简便的方法，也是首选方法。由于纤维结肠镜的问世和发展，以及与其配套应用的器械的不断完善，不但可通过肠镜采取活组织检查标本，并可对直径＜2cm的有蒂腺瘤进行圈套电灼切除术。对有蒂腺瘤套摘除后，需注意基底部有无出血，必要时可对基底部加做电凝止血。
广基腺瘤的处理应视大小和部位区别对待。＜1cm的广基腺瘤癌变概率极小，可一期咬取活组织做病理检查后电灼切除。对1～2cm的广基腺瘤，宜先做活组织检查，确定非恶性或无癌变后，二期经内镜电灼切除。对位置距肛缘7cm以内的＞1cm的广基腺瘤，可经肛门或经骶局部切除，整块切除肿瘤，包括周围0.5～1cm的正常黏膜做整块活检，避免分块切取活检。如广基腺瘤＞2cm，距肛缘7cm以上时，要经腹做肠段切除术。
对大肠多发性息肉的处理，首先应通过内镜进行活组织检查，以明确息肉的性质。如息肉确系腺瘤，那么原则上多发性腺瘤应做病变肠段的结肠部分或次全切除；除非腺瘤仅2～3个，分布极分散，而腺瘤又较小，可以考虑经纤维结肠镜予以电灼切除，并严密随访观察，定期复查。如腺瘤数较多，即使较小，也应做结肠部分切除或次全切除，一般反对姑息性的结肠分段切除术。如息肉非肿瘤性，无恶变危险，则可暂予随访观察，定期复查，无需手术处理。
（2）绒毛状腺瘤：绒毛状腺瘤的处理较管状腺瘤应更谨慎，因为绒毛状腺瘤具有两大特征，一是腺瘤基底部与正常黏膜的分界不明显，容易残留、复发；二是癌变率高。根据上述特点，对直肠指检可及范围内的绒毛状腺瘤应尽量采取经肛门局部切除的方法，完整切除整个腺瘤，包括周围0.5～1cm的正常黏膜，做整块切除活检，以免万一发生癌变后引起种植和复发；除非腺瘤较小，＜1cm者可内镜下予以摘除。对位于腹膜反折平面以上的绒毛状腺瘤，＜1cm者可经内镜予以摘除；＞1cm的绒毛状腺瘤则应经腹做局部肿瘤切除或局部肠段切除。
对多发性腺瘤的处理，原则上宜做病变肠段的切除，还应视腺瘤数目、大小、部位等因素具体考虑，但多发性腺瘤的再发和癌变率均比单发腺瘤高，是处理时应予考虑的因素。
5.腺瘤痛变
（1）腺瘤-癌序列的概念：腺瘤之所以作为一种类型从息肉中分出来，除了其组织学上与其他息肉不同之外，更重要的是临床上具有癌变这一特点，即所谓腺瘤-癌序列的概念。多数学者认为腺癌来自腺瘤，但也有学者认为癌在开始时就是癌，并非从腺瘤演变而来，然而腺瘤与癌之间的密切关系却是毋庸置疑的。大量资料显示，大肠腺瘤与大肠癌之间在性别、年龄与发病率上基本相同，均为中年以后高发，男女发病率之比均约为3∶2；在相同年龄组中，腺瘤患者癌的发生率明显比非腺瘤患者高；大肠癌患者伴发大肠腺瘤者屡见不鲜，常在癌肿附近发现伴有小腺瘤；大肠癌合并腺瘤患者在施行根治性切除后再次发生大肠癌（异时性多原发癌）的概率远高于不合并腺瘤者。此外，在家族性结肠腺瘤病患者中癌变率极高。临床上，经常可发现腺瘤有不同程度的不典型增生直至癌变和癌肿切片中有腺瘤组织残留，而且腺瘤组织残留的概率随癌肿浸润深度而降低，说明随着癌肿的发展和破坏，替代了腺瘤组织。这些情况均有力支持了腺瘤-癌序列的概念。另一方面，临床上和尸解中均可看到仅2～3mm大小的肿瘤，显微镜下全部为癌组织，并无腺瘤组织痕迹，表明癌肿的发生并未经历腺瘤阶段，癌肿是原发性的。两种见解相持不下，说明临床上两种情况确实都存在。
（2）影响腺瘤癌变可能性的因素：腺瘤癌变的可能性是存在的，但并非所有的腺瘤都会癌变。腺瘤可以存在并保持较长时间不变或生长很慢，偶尔也有自行消退，但往往又会再生。腺瘤癌变的规律虽尚未完全阐明，但也不是完全没有规律。一般认为腺瘤癌变可能性与以下因素有关。①腺瘤的大小。＜1cm的腺瘤未见有发生浸润性癌者，＞1cm者癌变机会增大，1～2cm的腺瘤癌变率在10%左右，＞2cm的腺瘤癌变率可高达50%。②腺瘤中绒毛状成分的多少。绒毛状腺瘤的癌变率明显高于管状腺瘤，管状绒毛状腺瘤（混合型腺瘤）的恶变率则居于两者之间。③腺瘤存在时间。腺瘤癌变是一个缓慢的过程。多数学者认为癌变所需时间在10年以上。④腺瘤的形态。广基腺瘤的癌变率比有蒂腺瘤高，而且广基腺瘤发展为浸润型癌的机会也比有蒂腺瘤高，因为有蒂腺瘤癌变罕有侵入其蒂部者，也有人认为形态学上的差异是由于广基腺瘤以绒毛状腺瘤居多之故。
（3）腺瘤癌变的处理：腺瘤癌变在处理上考虑早期癌变大多系局灶性，有蒂腺瘤癌变侵及其蒂部者极少，故一般摘除癌变腺瘤已经足够；如癌变腺瘤位于腹膜反折下直肠内时（距肛缘7cm内，直肠指检可及范围内），可经肛门直视下予以摘除，基底部予以电灼止血，标本送病理检查，特别注意其蒂部有无浸润；如癌变腺瘤位于腹膜反折上而病变不大时，则尽量经内镜以圈套器予以电灼摘除；如腺瘤太大无法用圈套器予以摘除，则经腹切开肠壁后直视下予以摘除。对广基腺瘤癌变位于腹膜反折下直肠内者，可经肛门或经骶局部切除，边缘应包括0.5～1cm正常黏膜，深度应达浅肌层，标本应平坦固定在硬纸板上后做切片检查，以便了解浸润深度。对于位于黏膜内的局灶性癌或原位癌，局部切除已经足够。黏膜下癌则可在局部切除后加术后辅助性放疗。对已浸润至肌层的病例，则应行根治性经腹直肠切除术。对位于腹膜反折以上直肠或结肠内的广基腺瘤癌变，因为不涉及牺牲肛门和永久性结肠造口的问题，因此以经腹病变肠段切除为首选。目前认为，腺瘤癌变未浸润至黏膜下层者为高级别上皮内瘤变，而非癌，不应按癌行根治手术。
总之，对腺瘤癌变的处理应根据癌变浸润深度和腺瘤部位而决定。在肠镜下摘除的腺瘤，经病理检查发现有癌变时，凡符合下列情况者应补充进行外科根治性切除术：①腺瘤基底部发生癌变已浸润至黏膜下层者；②癌细胞分化程度包括低分化与未分化癌；③癌肿已浸润淋巴管、血管、神经周围或血管内发现癌栓者。