五、靶向治疗

五、靶向治疗

GIST靶向药物的应用对于GIST患者的预后具有极大的改善，目前，伊马替尼（格列卫）和舒尼替尼分别成为GIST的标准一、二线治疗药物，已成为进展期GIST的标准治疗方法。

伊马替尼是一个选择性的小分子酪氨酸激酶抑制剂，其作用靶点主要包括C-Abl、血小板源性生长因子受体（PDGFR）及干细胞因子（c-kit）受体，特异性阻断酪氨酸激酶的活化，显著降低配体依赖性生长。其应用分为术前辅助治疗、术后辅助治疗，以及转移、复发及不可切除的GIST的治疗。

1.术前辅助治疗

（1）术前辅助治疗的意义：①减小肿瘤体积，降低临床分期；②缩小手术范围，降低手术风险，增加根治性切除的概率；③对于特殊部位的肿瘤，增加保护重要脏器功能的机会；④对瘤体巨大、术中破裂出血概率较大者，可减少医源性播散的概率；⑤术前针对手术区域以外的亚临床病灶的治疗。

（2）适应证：①术前预计无法达到R0切除者；②肿瘤最大径超过10cm，术中可能出现破裂出血，造成医源性播散者；③特殊部位肿瘤（如十二指肠、低位直肠等）；④手术预计需行联合脏器切除，手术创伤大，手术风险高者。

（3）术前辅助治疗的实行及手术时机的选择：目前对于术前辅助治疗的评估及手术时机的选择尚无定论，一般认为伊马替尼治疗6个月后行手术切除是较恰当的时间。伊马替尼的初始剂量为400mg/d，定期复查增强CT、MRI或者PET-CT均可了解患者对于靶向药物的治疗反应，如可完整切除肿瘤，则建议停药1周后手术，如伊马替尼疗效不佳，可转二线治疗。(https://www.daowen.com)

2.术后辅助治疗

GIST的患者手术切除后2年内复发率大于50%，5年生存率在50%左右。术中根据肿瘤大小、核分裂数、原发肿瘤的部位及术中情况（出血、坏死、肿瘤浸润或破裂、淋巴结转移）来评估其复发的风险。对于中、高危GIST的患者，术后应用靶向药物治疗可从中获益，具体适应证包括：肿瘤≥3cm和（或）核分裂数≥5/50HPF，术中出现肿瘤破裂。推荐的伊马替尼术后辅助治疗剂量为400mg/d，中危患者至少应用1年，高危患者至少服用3年。

3.转移、复发及不可切除的GIST的治疗

伊马替尼是转移、复发及不可切除的GIST的治疗首选药物，可有效提高患者的生存时间。初始剂量为400mg/d，对于外显子9突变的患者推荐剂量为600mg/d。伊马替尼的常见不良反应包括胃肠道反应、腹泻、贫血、皮疹、水肿等，一般为轻、中度，呈一过性及自限性，对症治疗常可好转。如患者对不良反应不耐受，可酌情减量，但不应低于300mg/d，中断伊马替尼治疗可加速病情的进展。

伊马替尼标准剂量治疗失败，应先寻找失败原因：患者是否外显子9突变；是否同时服用其他药物；药代动力学变化致血药浓度降低；患者依从性欠佳未规律服药。如存在以上因素，应对症处理，如以上均排除，并有局限性肿瘤进展，可手术切除者优先考虑手术治疗，广泛病变可增大伊马替尼剂量或改二线药物治疗。