家族性腺瘤性息肉病
家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变。但它不是先天性疾病，出生时肠内并无腺瘤，通常随青春期发育逐渐出现。患者的下一代中约有50%受罹，其外显率为95%，另50%未受罹的子女将不再遗传。一般认为，40岁尚未出现腺瘤者，虽有家族史，亦不会再出现腺瘤。由于此病与性染色体无关，因此父母都有遗传本病给下一代的可能。
1986年发现，这一遗传性疾病的发生伴有5号位染色体的畸形。1987年确定，与FAP相关的基因就位于染色体5号位上。1991年分离出一种基因，称为APC基因。初步研究显示，在FAP中，不同的APC基因突变仅部分与疾病的严重程度相关。临床的变异可反映其他基因、环境因素或机遇的影响。肠腔环境的重要性从结肠切除回直肠吻合术后直肠息肉消退的现象可得到证明。胆汁在肠息肉病中的确切作用尚未确定，但息肉病在前肠中胆汁依赖性分布表明，胆汁在肿瘤发生中的作用是重要的；同时还发现，从FAP患者中取得的胆汁可损害DNA，从而增加肿瘤形成的危险性。
1.病理
家族性腺瘤性息肉病在病理上具有3个特点。
（1）多发性：家族性腺瘤性息肉病与非家族性结肠多发性腺瘤的区别，除前者具有家族史和遗传性外，腺瘤数目是一大特点，一般在100个以上，可多达5000个，平均1000个。
（2）多形性：在同一个标本中，腺瘤大小不一，自数毫米至数厘米，但90%的腺瘤＜0.5cm，仅1%者＞1cm，既有广基的，又有带蒂的；有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合型腺瘤，但多为管状腺瘤，因此大体形态上有光滑的、分叶状的或不规则的同时存在。在显微镜下可见从单纯的腺体增生到腺体性肿瘤，细胞分化不一，甚至癌变。在部位分布上以直肠和乙状结肠为高发和密集，但整个结肠都有，分布明显不均匀，且直肠罕有幸免受累者。此外，近年来发现，约1/2的病例尚伴有多发性胃腺瘤或十二指肠腺瘤。
（3）癌变率100%：家族性腺瘤性息肉病是公认的癌前病变，若不予及时治疗，必将发生癌，并最后死于肠癌。癌前期病程长短不一，平均为10年，但这并不是说每个腺瘤都将癌变，而是在众多的腺瘤中必有发生癌变者。影响癌变的因素有：①腺瘤的大小。＞1cm的腺瘤，癌变可能性增加；＞2cm的腺瘤，癌变可能性极大。②绒毛状成分的多少。绒毛状腺瘤的癌变率比管状腺瘤高5～10倍，混合型腺瘤的癌变率则介于两者之间。③细胞间变的程度。按Morson的分类，将细胞间变分为轻、中、重度3个等级，属重度间变者癌变率最高，被视为癌前病变。在癌变病例中则有50%病例具有2处或2处以上癌灶。
2.临床表现
本病男女受罹率基本相等，临床上息肉病可分为3期，即临床前期、腺瘤期与癌肿期。腺瘤期又可再分为隐匿期和有症状期。最初出现的症状为出血、腹泻、黏液便，少数甚至发生肠梗阻、穿孔或严重贫血、恶病质等并发症时才就诊。1/4～1/3的患者伴有肠道外表现。
（1）魏纳-加德娜（Gardner）综合征：可表现为下列任何一种情况：①皮肤囊性病变，如皮脂囊肿或皮样囊肿，多见于面部、背部和四肢，且可呈多发性，可发生在儿童期或腺瘤出现前。②骨瘤，主要发生在面骨和颅骨，常是硬的牙骨质瘤，亦可发生在长骨，表现为隐匿性良性骨瘤。在高达3/4的病例中，下颌骨有多发性小骨瘤，这种骨瘤的存在常是发生腺瘤的一个预兆。③纤维组织肿瘤，如间皮瘤，可出现于前腹壁、腹腔内或肩胛部，以女性多见。间皮瘤不会转移，但可呈扩张性生长，引起肠梗阻、输尿管压迫等并发症，间皮瘤的发生率为4%～12%，最常发生在以往结肠手术后，但亦可发生在未做出家族性腺瘤性息肉病诊断之前。④家族性腺瘤性息肉病患者具有较高的胃十二指肠息肉发生率。在1/2的息肉病患者中可见胃底腺息肉病，这是一种非肿瘤性病变，在胃底部可出现几百个广基息肉，几毫米大小，含有囊状扩张的胃底腺，并无上皮间变。但这种病变也可发生在非息肉病患者。另外，在大多数息肉病患者中发现有多发性十二指肠腺瘤，在十二指肠降部和水平部，包括Vater壶腹，可多达50个腺瘤，并以3～5mm大小的息肉多见，呈不规则状，常位于黏膜皱襞上。需注意的是，貌似正常的十二指肠黏膜在组织学检查中可见腺瘤性变化。⑤十二指肠或壶腹周围癌的发病率在息肉病患者中可高达10%，为一般人群的100倍，约40%的患者具有同时性多发性腺瘤，是结直肠癌手术后的常见死亡原因之一。⑥甲状腺乳头状癌，几乎都发生在女性患者中，女性息肉病患者发生甲状腺癌的危险性为一般人群的100～160倍。⑦先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE），这是一种双侧多发性病变，应用4个以上双侧病变作标准，息肉病患者中60%～80%属阳性，诊断特异性几乎100%。初步资料显示，在CHRPE阳性的家属中，CHRPE作为息肉病的一种标志，其预测价值达100%。⑧牙齿畸形，可出现在17%的息肉病患者，其中11%有多余齿，9%有阻生齿，这些情况均比正常人群的发生率高。
（2）胶质瘤息肉病综合征（Turcot综合征）：当家族性腺瘤性息肉病患者同时伴有中枢神经系统恶性肿瘤时，即称为Turcot综合征，但绝非结直肠癌的脑部转移。不论何者，预后都较差。(https://www.daowen.com)
3.诊断
（1）诊断标准：诊断家族性腺瘤性息肉病必须符合下列条件之一：①腺瘤数＞100个；②具有遗传倾向（家族史）的患者，腺瘤数＞20个。
（2）诊断方法：诊断家族性腺瘤性息肉病的主要方法为纤维结肠镜检查，直肠和乙状结肠是最好发病变的部位。为了解病变范围、决定手术方案，纤维结肠镜检查是必不可少的检查方法。对肠镜发现的息肉，尤其疑有恶变者，均应做组织学检查，以确定其性质。对肠镜未发现腺瘤者，其无症状的第一代亲属就无须再做钡剂灌肠或肠镜检查。对20岁以上的患者应进一步做纤维胃镜检查，以了解胃十二指肠内有无息肉，未发现息肉者可每隔5年检查1次，有腺瘤的患者则视其间变程度每1～2年复查1次。对疑有腹腔内间皮瘤的患者应做CT扫描，但无须常规做腹部CT来排除无症状的间皮瘤。鉴于CHRPE具有高度诊断敏感性和特异性，故现已一致同意应常规将检眼镜检查列为临床上未罹患此病的第一代亲属的辅助检查。此外，自1987年Bodmer等发现FAP基因后，现已可用相连基因标记物发现FAP基因携带者，可信度几乎达100%。
4.治疗
家族性腺瘤性息肉病如不及时治疗，终必癌变。手术切除是唯一有效的治疗措施。息肉病出现症状的平均年龄为20岁，发现癌变的平均年龄为35～40岁。20岁左右出现癌变者为数极少，因此理想的手术时间在20岁以前，最好是14～15岁。一旦确诊，即行手术。手术方法大致可分为以下三大类。
（1）结直肠全切除、永久性回肠造口术：是传统的经典手术，彻底性最佳，功能效果却最差，是患者难以接受的术式。患者即使在进行结直肠全切除、永久性回肠造口术后，结直肠癌的危险性完全消除，但有8%～10%的患者将死于壶腹周围癌，还有一部分患者将死于间皮瘤或肾上腺、脑和甲状腺肿瘤。因此，根治性结直肠全切除术不能保证患者的彻底治愈。当然，家族性腺瘤性息肉病对患者的主要威胁来自结直肠癌，手术的目标应是杜绝癌变的可能，而问题是能否避免永久性肠造口，保证患者有较好的生活质量。虽然为提高患者的生活质量和改善回肠造口的控便功能，很多学者对回肠造口术的成形做了许多改进的尝试，但最后的排便控制能力仍不能令人满意。目前，这一术式仅限于伴低位直肠癌或结肠全切除回直肠吻合术后直肠内发生癌变的病例。
（2）结肠全切除回直肠吻合术和结直肠次全切除升结肠直肠吻合术：结肠全切除回直肠吻合术是切除全部结肠和部分直肠，术中一期直视下清除保留段直肠内腺瘤后行回直肠端端吻合术。其优点是手术简单，安全，并发症少，保留段直肠短，术后监测复查方便。缺点则为保留段直肠仍有腺瘤再生和癌变的危险。就功能效果而言，控便功能良好，但排便次数增加，便频程度与直肠保留段长度呈负相关。保留段长的另一优点是直肠可无需分离，从而避免术后性功能障碍的发生，然而保留段长给术中一期清除腺瘤增加了困难。故需寻找一个兼顾各方面的适当长度。
施行结肠全切除回直肠吻合术或结直肠次全切除升结肠直肠吻合术的患者，术后必须定期随访复查，以保证及时发现和处理再生腺瘤和癌变。
（3）结肠全切除、直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术：是近年来发展起来的一种手术。家族性腺瘤性息肉病是大肠黏膜的一种弥漫性病变，若在腺瘤癌变前切除全部大肠黏膜，既能杜绝腺瘤再生，又可防止发生癌变，同时保留了控制排便的括约肌功能，因此这是一个疗效较好的手术方式。但此术式并非没有缺点，有两大问题有待进一步解决，一是并发症发生率较高，特别是吻合口漏和盆腔感染，为此需做二期手术，先期暂时回肠造口，几周或几个月后二期关闭造口；二是功能结果尚不够理想，为此学者们在回肠贮存袋的设计构建上做了许多改进，如三折叠S形回肠袋、双折叠J形回肠袋、回折叠W形回肠袋。
综合上述，3类手术各有不同适应范围，原则上以结直肠次全切除升结肠直肠吻合术或结肠全切除回直肠吻合术为首选。无癌变而不适宜做此手术者，可选做结肠全切除、直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术，至于回肠袋形的选择目前已趋向一致，一般以手术较为简便安全和并发症少的J形或改良J形袋为首选。注意回肠袋不宜太小，如选做改良J形袋时输出管长度以2cm为宜。对上述手术均失败或直肠内有癌变的病例，则只能做结直肠全切除、永久性回肠造口术。