一、尿道膀胱镜
膀胱镜的出现已经有200余年的历史，随着医学电子和光学技术的不断进步，现代膀胱镜与尿道镜已合二为一，膀胱镜及适合于观察尿道的0°或5°的内镜即成为尿道膀胱镜。尿道膀胱镜是泌尿外科最常用的设备之一，从结构上分，有硬性和软性两种类型，具有管径较细、照明度好、图像清晰、色彩自然、操作方便、患者痛苦小等特点。同时，经尿道内腔镜诊疗辅助设备也不断开发应用，同一内镜可同时用于尿道及膀胱的检查和操作。
1.硬性与软性膀胱镜比较
传统硬镜为金属材质，管径较粗，不可弯曲，对尿道周围组织损伤较大。尤其对于男性患者，痛苦尤甚。检查时有盲区，容易漏诊重要病变。
膀胱软镜的优点：①检查无盲区，这是其最突出的优点；②镜体柔软，与导尿管相似，管径细（＜16F），在表面麻醉下插入，几乎无痛苦；③直视下轻柔地插入，基本不会对尿道和膀胱造成损伤；④软镜损伤小，可以最大限度地减少损伤性血尿对观察的影响，而且软镜配备吸引装置，可以把膀胱内阻碍观察的悬浮物吸走，从而保证视野清晰；⑤对体位的要求低，患者于截石位、仰卧位和侧卧位均能进行检查，特别适合于不能摆截石位的患者，如下肢畸形、严重关节炎和截瘫患者等；⑥硬镜在观察尿道和膀胱时，需更换不同角度的窥镜，软镜则无须更换。
软镜的局限性：管径较细，冲洗液进入速度较慢，膀胱内有出血或积聚大量血块时，不能快速冲洗、清除血块，导致视野不清。
2.适应证
膀胱尿道镜检主要目的是直视下对膀胱和尿道腔内解剖学和大体病理进行观察，并可获得活检标本进行组织病理检查；也可以通过输尿管插管留取上尿路尿样，进行逆行造影来了解上尿路病变，从而做出临床诊断；通过膀胱镜还可以对某些尿路疾病进行简单的治疗。由于膀胱尿道镜检是有创操作，应当先进行其他无创检查，具有适应证再进行膀胱尿道镜检。
（1）诊断方面：病史、体检、实验室检查、影像学检查等仍不能明确诊断的尿道、膀胱及上尿路疾病，包括：①明确外科血尿的出血部位、原因；②诊断膀胱尿道肿瘤，包括肿瘤的部位、数目、大小、外观，并取活检；③膀胱尿道移行上皮肿瘤保留膀胱手术后定期复查；④诊断膀胱尿道的结石、异物、畸形及尿道狭窄、膀胱瘘等；⑤泌尿系统外疾病对膀胱的影响；⑥上尿路病变行逆行造影诊断肿瘤、结石、梗阻的部位和程度；⑦从上尿路获取尿样进行细胞学、细菌培养、尿常规、找抗酸杆菌等检查。
（2）治疗方面：尿道膀胱镜下可完成多种切割、电灼、注射等操作，包括：①尿道内切开术，治疗尿道狭窄，应用冷刀或电刀环切开或切除狭窄处瘢痕组织；②射精管切开术，治疗射精管部分或完全梗阻；③尿道憩室切开术，用冷刀或电切钩沿尿道长轴来回将憩室口切开；④膀胱内取置入物，如输尿管内双J管及异物；⑤膀胱镜下逆行插管肾盂内灌注药物治疗乳糜尿或肾盂癌等；⑥膀胱内电灼术，治疗局限性及点灶性出血、浅表小肿瘤、腺性膀胱炎等；⑦内镜膀胱颈悬吊术，治疗压力性尿失禁，术中观察膀胱颈悬吊效果；⑧膀胱镜下注射术，治疗尿失禁及输尿管反流；⑨膀胱镜尿道会师术，治疗尿道损伤。
3.禁忌证
（1）泌尿及男性生殖系统的急性炎症：如急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、附睾炎等是绝对禁忌证。
（2）膀胱容量过小：如小于50mL则观察不满意，存在膀胱穿孔的危险。结核性膀胱挛缩更容易穿孔，是绝对禁忌证。
（3）尿道狭窄：是造成膀胱镜检失败的主要原因，未考虑到这种可能，遇到阻力时仍用力，可造成尿道损伤、假道、直肠损伤等。尿道狭窄可行尿道镜检查。对于部分相对狭窄的情况，可以使用输尿管镜替代传统的尿道镜，尝试通过狭窄段后进行膀胱内检查，但要求操作者有足够的经验和技巧，因为输尿管镜在通过尿道狭窄段时，有可能会造成穿孔和损伤。
（4）1周内尽量避免重复膀胱镜检：因为膀胱黏膜充血水肿尚未消退，难以反映真实情况，对肿瘤的诊断和输尿管插管不利。
（5）某些原因不能耐受检查者：如体质极度虚弱、精神疾病等。(https://www.daowen.com)
（6）其他：未控制的全身出血性疾病，以及女性月经期。
4.操作方法和注意事项
目前，临床多采用硬镜检查，故以此为例。
1）操作方法。
（1）体位。患者取截石位，两髋屈曲外展，臀部与检查台边缘平，如过于突出台面，易使尿道紧张。
（2）麻醉。多采用表面麻醉，对部分疼痛敏感或可能进行镜下操作的患者，也可采用静脉麻醉或椎管内麻醉。
（3）器械准备。取出消毒好的窥镜和各种器械，检查并连接光学系统。
（4）插入膀胱镜。男性患者在插膀胱镜前，探查尿道是否正常或有无狭窄，借助膀胱镜本身重力顺利到达球部尿道，然后换用窥镜慢慢沿尿道前壁推至尿道膜部，遇有阻力时，可稍待片刻，等尿道括约肌松弛后即能顺利进入膀胱。插入时切忌使用暴力，以免损伤尿道，形成假道。女性患者容易插入，但应注意窥镜不得插入过深，以免损伤膀胱。
（5）检查膀胱及做输尿管插管。窥镜插入膀胱后，将镜芯抽出，测定残余尿量。如尿液混浊（严重血尿、脓尿或乳糜尿），应反复冲洗至回液清晰后，换入检查窥镜。将生理盐水灌入膀胱，使其逐渐充盈，以不引起患者有膀胱胀感为度（一般约为300mL）。将窥镜缓慢向外抽出，看到膀胱颈缘为止。在膀胱颈缘的两下角处将窥镜推入2～3cm，即可看到输尿管间嵴。在时钟5～7点的方位，输尿管间嵴的两端，可找到两侧输尿管口，如细心观察，可见管口有蠕动排尿、排血或排乳糜现象。最后，应系统、全面、由深至浅地检查全部膀胱，以免遗漏。
如需做输尿管插管，应调换输尿管插管窥镜，将4～6号、输尿管导管插入输尿管口，直至肾盂，一般深达25～27cm。输尿管导管后端应做记号，以辨别左右。如输尿管口有炎症充血不能辨清时，可静脉注入靛胭脂溶液，利用输尿管口排蓝引导插管。膀胱镜检查及输尿管导管插完以后，将输尿管导管再插入膀胱一段，然后退出膀胱镜，用胶布将输尿管导管固定于外阴，以免脱出。膀胱内操作动作必须轻柔，检查时间不应超过30min。
（6）尿液检查。收集输尿管导管导出的尿做常规检查，必要时还可做细菌检查和培养。当由导管持续滴尿较快，如用注射器自导管吸尿，一次可吸出10～20mL或20mL以上时，应怀疑有肾盂积水。
（7）肾功能检查。如在膀胱镜检查中未做靛胭脂试验而又需做分侧肾功能检查时，应按规定剂量静脉注射酚红或靛胭脂，分别观察两侧肾盂导出的尿内出现颜色时间和浓缩时间。
（8）逆行肾盂造影。将输尿管导管连接注射器，注入造影剂进行肾盂造影，常用造影剂为12.5%碘化钠溶液或15%～20%泛影葡胺，每侧注入5～10mL，注入应缓慢而不可用力，患者有腰痛时应立即停止并维持压力。
（9）术后处理。膀胱镜检查后常有血尿发生，为术中损伤黏膜所致，一般3～5d后即止；术后尿道灼痛，可让患者多饮水利尿，并给止痛剂，1～2d后即能转轻；如无菌操作不严格，术后将发生尿路感染、发热及腰痛，应用抗生素控制；膀胱镜检查后，必须把检查所见填表记录。
2）注意事项：①局麻时，患者处于清醒状态，由于尿道黏膜较敏感及患者的恐惧心理，易引起尿道和膀胱痉挛导致疼痛加剧，甚至视野不清，影响检查顺利进行。检查前应提高患者的认知水平，消除紧张恐惧心理，取得配合。②确保麻醉充分有效。对男性患者，要掌握尿道生理弯曲的解剖特点，轻柔操作。通常在通过尿道膜部时易遇到阻力，忌暴力插入，可稍停顿片刻，待尿道括约肌松弛后进镜，必要时在目镜直视下通过后尿道。③检查操作过程中对膀胱前壁近颈部等特殊部位进行观察时，应以转动镜体、更换不同角度目镜、助手于耻骨上区加压或减少膀胱充水容量等方式为主，须避免不必要的过度扳翘镜体，以减少对膀胱颈的刺激，避免诱发膀胱痉挛。④膀胱适度充盈。通常膀胱内灌注100～150mL液体，视野亮度最好，且患者无特殊不适，过度充盈会使视野偏暗，并易诱发尿意，导致膀胱痉挛。⑤退镜时也要注意生理弯曲，避免尿道黏膜损伤。⑥对部分已有耻骨上膀胱造瘘患者，如需膀胱内检查时，可经耻骨上造瘘通道置入膀胱镜，并且无需麻醉。但由于是反向视野，需注意识别膀胱腔内的解剖标志。