二、治疗
1.手术目的
解除肾盂出口梗阻，从而最大限度地恢复肾功能和维持肾脏的生长发育。
2.手术指征
诊断为UPJO的患者，发现以下情况之一时应手术治疗：①t1/2超过20min；②分侧肾功能受损（患侧GFR低于40%对侧）、在非手术治疗随访中发现B超下肾盂前后径（APD）增大及Ⅲ、Ⅳ度扩张；③当合并患侧腰痛、高血压、继发结石形成或反复尿路感染时，也应考虑手术治疗；④若肾功能完全丧失或合并脓肾，应考虑行肾切除术。
3.手术方式
伴随着各种微创技术的发展，UPJO的外科治疗不断出现新进展，在开放性手术的基础上，已经发展形成了腔内途径和腹腔镜途径的修复性手术。近年来，还出现了机器人辅助的腹腔镜UPJO整形手术。概而言之，目前UPJO的外科手术主要有肾盂成形术和腔内肾盂切开术两大类。肾盂成形术分为离断性肾盂成形术（Anderson-Hynes肾盂成形术）和非离断性肾盂成形术（FoleyY-V肾盂成形术、螺旋形补片肾盂成形术）等方式，既可以通过开放性手术，也可以通过腹腔镜途径来修复UPJO。腔内肾盂切开术属微创手术，在内镜下应用冷刀、电刀、激光等器械施行肾盂出口梗阻部位内切开，有经皮肾顺行肾盂切开与经输尿管逆行肾盂切开两种入路。以下介绍离断性肾盂成形术和腔内肾盂切开两种最主要的手术方式。
1）离断性肾盂成形术：离断性肾盂成形术应用最为广泛，是UPJO修复手术的金标准，适合于包括腔内梗阻、腔外压迫、高位连接等各种类型的UPJO病例，这种手术的总体成功率为90%～99%。该术式的基本要求是形成漏斗状肾盂，无渗漏的缝合，吻合口无张力，保证肾盂输尿管连接部位的通畅排泄。一般术后放置输尿管支架管2～6周。开放性手术与腹腔镜手术的成功率及并发症发生率相似，可以根据医生本人的经验及掌握技术情况选择。腹腔镜手术可以采用经腹腔入路或经腹膜后入路手术。有条件的单位也可采用机器人辅助的腹腔镜手术。
2）腔内肾盂切开术：腔内肾盂切开术主要适用于狭窄段小于2cm且肾盂无过度扩张的患者，以及离断性肾盂成形术失败患者。总体成功率低于离断性肾盂成形术，介于76%～90%。可以顺行经皮肾镜途径进行肾盂内切开，也可逆行经输尿管镜进行狭窄段切开。术中要求将狭窄部位全层切开，推荐采用冷刀或钦激光在直视下将狭窄段朝后外侧方向切开，以尽量避开可能存在的异位血管。与冷刀或钬激光内切开相比，Acucise气囊扩张的成功率最低，并发症也更多。若术中发现肾盂内有脓性液体引流出，应暂停手术，待感染控制后再行内切开术。腔内肾盂切开术不适用于狭窄段较长（超过2cm）、异位血管骑跨UPJ、患侧肾功能严重减退，或者肾盂过度扩张需行肾盂修剪成形的患者。(https://www.daowen.com)
气囊扩张和腔内肾盂切开使肾盂输尿管连接处狭窄的治疗除开放手术外有了更微创的选择。对于原发性肾盂输尿管连接处狭窄（先天性），尽管腔内切开的成功率（85%左右）较开放手术（90%左右）略低，但其微创、术后恢复快的特点，以及即使失败也不会增加再开放手术的难度，都使其成为国外大多数医院的首选治疗方法。其对于继发性肾盂输尿管连接处狭窄更有开放手术肾盂成形所不具备的优点。
（1）手术步骤。先做经皮肾微造瘘术，术前先输尿管逆行插管，外支架管最好能通过肾盂输尿管连接处，以便术中定位。经皮穿刺点首选第11肋间与腋后线的交点，少数患者因肾脏位置较高，需选择第十肋间。肾盂输尿管连接处后侧有血管穿过，而只有外侧方无血管通过，故一定要在外侧方切开。外侧方一般可通过镜体相对于患者的体位来确定，但对于旋转不良的肾脏，需根据集合系统的镜下结构来协助定位，外侧方常朝向背侧。对于已做开放手术肾盂成形的患者，切开方向应朝向后外侧。切开的工具可采用冷刀、电刀、激光或气囊扩张，或切开加气囊扩张，不论采用哪种切开工具，一定要将肾盂输尿管连接处充分切开直到见到腹膜外结构，即见到腹膜外脂肪或输尿管外组织。此时如做肾造影可见到肾盂输尿管连接处外渗。切开长度除包含整个狭窄段，还应尽量向狭窄段上下延伸0.5～1cm。切开时出血一定要采用电刀或激光止血。如采用气囊扩张，先在输尿管镜下向输尿管内插入一斑马导丝，再顺导丝将气囊横跨过肾盂输尿管连接处，并在X线定位下使肾盂输尿管连接处（蜂腰征）位于气囊中段，再加压使气囊膨胀，蜂腰征消失，并维持此压力约1min，使狭窄充分裂开即可。切开后常规放置输尿管内支架管和肾造瘘管，并用缝线固定好肾造瘘管。术后输尿管内置管是常规，国外一般放置从肾盂端逐渐变细的Smith管（常为14/8.2F或14/7F），我们发现此种内支架管较难放置，术后拔除也困难。我们的经验是根据患者输尿管的粗细和肾积水的程度，放置1条或2条F5的双J管，术中放置和术后拔除均较容易，引流和支撑效果也较好。置管时间上，我们与绝大多数作者一样都选择6～8周，这主要根据Davis的观察，输尿管切开后4周恢复上皮的连续性，7周肌层和固有层再生基本完成。
（2）术中注意事项。切开部位一定要在外侧方，不能偏前也不能偏后。切开时动作不能过大，并要注意观察切开处有无血管搏动。切开一定要充分，直到见到腹膜后脂肪。
（3）并发症的预防和处理。大出血是腔内肾盂切开最严重的并发症，也是术中转改开放的直接原因，主要是损伤了周围大血管。预防的关键是一定要在外侧方切开，既不能偏前也不能偏后。此外，要在视野清晰时切，注意有无血管搏动，也不要一次切开过多，切开部分后加用气囊扩张可大大降低出血的风险。对于因肾盂输尿管连接处狭窄曾行开放成形手术，术后再次狭窄的患者，应首选腔内手术，因为再次开放手术的成功率明显降低，手术风险却明显增加。若上次开放手术记录能证实无横跨血管存在，则应在后方切开，因为开放手术时后方已被游离过，周围均为纤维包裹组织，损伤血管的可能性最小。
4.随访
对UPJO的术后随访主要依靠患者的主观症状与影像学检查来了解有无复发。但是临床观察发现，相当多的患者即使再次出现梗阻，早期都可能没有任何症状，由此必须强调术后客观指标随访的重要性。随访时间从拔除内支架管后开始计算，至随访期间发现治疗失败终止。拔除内支架管2～4周后行影像学检查，以后间隔3个月、6个月、12个月各做1次，再每年1次，共计2年，若出现症状亦需检查。腔内肾盂切开术后患者需随访至少3年。治疗成功的标准为症状消失，肾积水减轻，肾功能好转或稳定在一定的水平，影像学检查显示排空正常。
5.术后复发的处理
对于开放手术或腹腔镜手术失败者，可选用内镜治疗。对于内镜治疗失败者，可选用开放手术或腹腔镜手术。