（四）治疗原则
一般治疗包括改善脑循环、防治脑水肿等各种并发症、促进功能恢复、预防复发等。特异性治疗措施包括溶栓疗法、抗凝疗法、蛇毒制品治疗、防治脑水肿及其他并发症治疗、抗血小板聚集治疗、神经细胞保护剂的应用、血液稀释疗法、神经活化剂的应用、神经营养因子和神经节苷脂治疗、亚低温治疗、高压氧治疗。
1.急性期的治疗
急性期的治疗要坚持超早期治疗、综合保护、个体化治疗、整体化观念。对卒中的危险因素及时给予预防性干预，增加缺血区的血液供应，增加氧的供应和利用，降低脑代谢（如发热、高血糖等），防止并发症。在恢复期应进行运动康复治疗，可配合针灸、理疗等辅助措施。对于易造成脑血栓的危险因素如动脉硬化、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA等应积极进行治疗。
2.超早期溶栓治疗
超早期溶栓治疗目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病6小时内进行才有可能提高疗效。
中风组织周边存在半暗带是缺血性脑血管病现代治疗的基础，即使是中风早期，病变中心部位已是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。因此，在有效时间窗内及时进行溶栓治疗可使供血得到恢复，挽救中风坏死区周边缺血半暗带内尚未坏死的细胞，使其功能逆转。
目前药物主要有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）、尿激酶（UK）、链激酶（SK）和尿激酶原（pro-UK）等，主要的给药方法有静脉途径和动脉途径等。其中起病3小时内静脉使用rt-PA已被证明是目前急性中风最有效的特异性药物治疗方法。由于增加出血的风险及狭窄的治疗时间窗，其在临床的广泛应用受到限制，目前世界上仅有不到4%的患者使用这种方法。
静脉溶栓：发病3～4.5小时内的急性缺血性脑血管病患者应采取静脉溶栓治疗，首选rt-PA0.9毫克/千克，总量不超过90毫克。无条件采用rt-PA时，可用尿激酶替代，剂量100万～150万国际单位，溶于0.9%氯化钠溶液100～200毫升中，维持静脉滴注30分钟；对于发病3～6小时的患者，也可考虑使用尿激酶溶栓治疗，但应严格选择；基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
动脉溶栓：动脉内溶栓是将导管放置至阻塞的脑血管，溶栓剂直接灌注至血栓局部，在局部形成较高浓度。发病6小时内的大脑中动脉梗死患者和不适合使用静脉溶栓者可进行动脉溶栓。优点是用药量少，可以在监视器下直接观察溶栓过程，保证治疗效果，使用药物相对个体化和精确化并减少出血风险。
溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗。早期认为应在中风发病后6～48小时内进行早期溶栓治疗，后强调6小时以内的超早期溶栓治疗，近年来更强调3～4.5小时以内的超早期溶栓治疗的重要意义。
溶栓药物因存在出血并发症，特别是并发颅内出血，而影响了其在临床的应用。发病6小时内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗。
①卒中前mRS 0～1分，缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起，年龄大于等于18岁，NIHSS评分大于等于6分，ASPECTS评分大于等于6分（I类推荐，A级证据）。
②有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
③静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I类推荐，A级证据）。
④距患者最后看起来正常时间在6～16小时的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
⑤距患者最后看起来正常时间在16～24小时的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。
⑥进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90分钟以内，到院至血管再通的时间在120分钟以内（IIa类推荐，B级证据）。
⑦推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb类推荐，B级证据）。
⑧机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄程度大于70%或狭窄影响远端血流（mTICI＜2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术［球囊扩张和（或）支架置入］（IIb类推荐，B级证据）。
⑨大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6小时内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。
⑩大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6小时内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb类推荐，C级证据）。
发病在6～24小时的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓，或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（IIb类推荐，B级证据）。
发病24小时以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。
卒中前mRS评分大于1分，ASPECTS评分小于6分或NIHSS评分小于6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6小时内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。
在机械取栓过程中，建议达到mTICI2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。
缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率（IIa类推荐，C级证据）。
在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗（IIb类推荐，B级证据）。
急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误（IIa类推荐，B级证据）。
急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在治疗经验丰富且能开展神经介入治疗的卒中中心实施机械取栓（IIa类推荐，C级证据）。
机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到mTICI2b/3级（IIb类推荐，B级证据）。
机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa类推荐，B级证据）。发病6小时内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（I类推荐，B级证据）。
患者筛选及评估推荐如下。
①实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（I类推荐，A级证据）。
②发病3小时内NIHSS评分大于等于9分或发病6小时内NIHSS评分大于等于7分时，提示存在大血管闭塞（IIa类推荐，B级证据）。
③无肾功能不全病史的患者，怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时，进行CTA检查无须等待肌酐检测结果（IIa类推荐，B级证据）。
④发病6小时内，推荐使用CTA或MRA检查以明确有无大血管闭塞，可不进行灌注成像检查（I类推荐，A级证据）。
⑤适合机械取栓的患者，在进行颅内血管影像检查的同时进行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为制定血管内治疗计划提供信息（IIa类推荐，C级推荐）。(https://www.daowen.com)
⑥大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分小于6分或梗死体积大于等于70毫升或梗死面积大于1/3大脑中动脉供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者筛选，与血管内治疗功能性预后相关（IIa类推荐，B级证据）。梗死核心较大，但当与缺血半暗带组织错配较大时，进行取栓治疗可能是获益的（IIb类推荐，C级证据）。
⑦距患者最后看起来正常时间在6～24小时的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRIDWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
⑧决定是否进行血管内治疗时，可以考虑参考脑侧支循环代偿情况（IIb类推荐，C级证据）。
⑨高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（I类推荐，A级证据）。
3.抗凝治疗
目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素及华法林等。可用于进展性卒中、溶栓治疗后短期以防止再闭塞。治疗期间应检测凝血酶原时间，以便处理可能发生的出血并发症。主要治疗药物包括：
①肝素，短期内频繁发作立即静注5000单位，然后静脉滴注。
②华法林2～4毫克/天。
③蛇毒制品。
④巴曲酶针剂（2支）10单位与100毫升以上NS静滴，维持5单位。
⑤降纤酶一次10单位，一日1次，连用3～4日。非急性发作期：首次10单位，维持量5～10单位，一日或隔日1次，两周为1个疗程。
4.防治脑水肿及其他并发症
主要治疗药物包括：
①高渗性（甘露醇、甘油果糖）。
②利尿剂（呋塞米、布美他尼，口服，每次0.5～1毫克，1日1～3次；静脉注射，每次0.5～1毫克）。
③增加血液胶体渗透压的药物（人血白蛋白）。
5.抗血小板治疗
抗血小板治疗是通过多种途径抑制血小板聚集，预防血栓形成从而降低缺血性脑血管病发生风险的治疗方法。
抗血小板聚集药物主要包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等药物。研究证明，抗血小板治疗可使严重血管事件的相对危险度下降22%，死亡率减少15‰。
我国首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授在2013年国际卒中大会（ISC）报告的CHANCE研究显示，对于短暂性脑缺血发作或急性轻症卒中高危患者，与阿司匹林单用相比，症状发作24小时内联用阿司匹林与氯吡格雷3个月可显著降低新发卒中风险，而大出血风险并未增加。
抗血小板药物的应用，应根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理选择。
6.神经细胞保护剂
主要治疗药物包括自由基清除剂、钙离子通道阻滞剂。
尼莫地平每次20～40毫克，每日3次；尼卡地平每次20～40毫克，每日3次；氟桂利嗪每次5毫克，每晚1次。
7.稀释血液和扩充血容量
主要治疗药物：低分子右旋糖酐每次500毫升，每日1～2次，静脉滴注，10～14日为1个疗程。
8.神经活化剂
主要治疗药物：
①三磷腺苷每次20毫克，每日1～3次。
②细胞色素C静注，每次15～30毫克，每日1～2次。
③胞磷胆碱口服，每日2～3次，成人每次0.1～0.2克，儿童每次0.1克。
④吡硫醇口服，成人每次100～200毫克；糖浆剂10～20毫升，每日3次。小儿每次50～100毫克，每日3次。静滴：200～400毫克，每日1次。
其他治疗方式还有神经营养因子和神经节苷脂治疗、亚低温治疗、高压氧治疗等。
恢复期治疗在一般和特殊治疗方法的基础上，对患者进行体能和技能训练，以降低致残率，促进神经功能恢复，提高生活质量，应及早进行。
对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。抗血小板聚集剂阿司匹林、噻氯匹定在临床广泛应用于缺血性脑血管病的防治，有胃病及出血倾向者慎用。
9.中医治疗
一般采取活血化瘀、通经活络治则，可用丹参、川芎、红花、地龙等。